Bản đồng thuận xử trí viêm gan vi rút c

BẢN ĐỒNG THUẬN XỬ TRÍ VIÊM GAN VIRUS C

Thứ Ba, 10/09/2013

Hội gan mật việt nam

BẢN ĐỒNG THUẬN XỬ TRÍ VIÊM GAN VIRUS C.

Gs Bs Phạm Hoàng Phiệt, Ts Bs Đinh quý Lan, GsTsBs Mai Hồng Bàng, Ths Bs Huỳnh Thanh Bình, Bs CK Nguyễn Hữu Chí, PGs Ts Bs Trần Xuân Chương, PGsTs Bs Bùi Hữu Hoàng, Ts Bs Phạm thị Lệ Hoa, PGs Ts Bs Trần văn Huy, PGsTs Bs Trịnh thị Ngọc, Ts Bs Phạm thị Thu Thủy, PGs Ts Bs Nguyễn Hoàng Tiến, Ts Bs Hoàng Tiến Tuyên, Gs Ts Vũ bằng Đình, PGs Ts Trần văn Hợp.

Mở đầu.

VGV C là một trong những nguyên nhân chính của bệnh lý gan trên toàn thế giới. Tần xuất nhiễm HCV khác nhau tùy quốc gia - khu vực và phân bố typ gen HCV cũng khác nhau. Diễn tiến tự nhiên của Viêm gan virus C (VGV C) rất đa dạng, có thể tiến triển chậm hay nhanh; ngoài yếu tố virus, các yếu tố di truyền của bệnh nhân, hoàn cảnh môi trường cũng ảnh hưởng đến diễn tiến tự nhiên của từng cá thể bệnh nhân. Trong hơn 2 thập niên qua, y học đã đạt được những tiến bộ to lớn trên nhiều lĩnh vực liên quan với VGV C như các hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, các kỹ thuật chẩn đoán nhạy bén chính xác cũng như tìm ra các thuốc mới và cách kết hợp các thuốc để điều trị tận gốc tình trạng nhiễm HCVvới hiệu quả ngày càng cao.

Mục tiêu của bản đồng thuận này là nhằm giúp các bác sĩ, nhân viên y tế và những người quan tâm đến VGV C có được những hiểu biết hiện nay và cách tiếp cận vấn đề để có thể đưa ra những quyết định xử lý tối ưu cho phòng bệnh và chữa trị bệnh nhân VGV C cấp tính và mạn tính.

Dịch tễ học nhiễm HCV.

Trên toàn thế giới số người nhiễm HCV ước tính khoảng 170 triệu (tương đương 3% dân số). Tần xuất nhiễm khác nhau tùy quốc gia và vùng lãnh thổ [1,2]. Việt nam chưa thấy công bố nào về điều tra một cách hệ thống về dịch tễ học của nhiễm HCV. Những số liệu đã công bố từ các tác giả khác nhau dựa trên các nghiên cứu các đối tượng không mang tính chất đại dịên và phần lớn với số lượng hạn chế dẫn đến kết quả là tỷ lệ nhiễm HCV rất khác biệt với nhau từ 0,6% đến 6,1% [3,4,5,6,7].Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG=WHO) dựa vào nhiều nguồn tài liệu thì tỷ lệ nhiễm HCV của Việt nam là <6,1% [8].

Trước 1990 khi chưa có sàng lọc máu nhiễm HCV thì đường lây truyền chính của HCV là do truyền máu ( ở Việt nam là trước 1996), tiêm chích không an toàn, sử dụng ma túy đường tĩnh mạch hay hít ma túy v.v… Từ khi có sàng lọc máu nhiểm HVC với các kỹ thuật nhạy bén và đặc hiệu (EIA, CIA thế hệ 3, 4) hay với kỹ thuật sinh học phân tử thì hầu như loại bỏ được lây truyền HCV qua truyền máu. Châm cứu, xăm, can thiệp y tế không an toàn vv.. cũng có thể làm lây truyền HCV nhất là tại các nước kinh tế chưa phát triển và hay sử dụng các kỹ thuật này.

Các xét nghiệm xử dụng trong chẩn đoán nhiễm HCV và đánh giá độ xơ hóa gan.

Xét nghiệm huyết thanh và sinh học phân tử có vai trò quan trọng mang tính quyết định trong chẩn đoán, chỉ định và theo dõi điều trị bệnh nhân viêm gan virus C (VGV C). Ngoài ra, mức độ xơ hóa gan cung cấp cho bác sĩ cân nhắc thời điểm cần điều trị cũng như tiên lượng kết quả đáp ứng điều trị.

Xét nghiệm tìm kháng thể chống HCV (anti HCV).

Khi bị nhiễm HCV một thời gian sau đó (8 đến 12 tuần) cơ thể tạo ra kháng thể đặc hiệu với virus mà các xét nghiệm anti HCV có thể phát hiện dương tính. Yêu cầu về tính đặc hiệu và độ nhạy của xét nghiệm được chấp nhân trong lâm sàng và sàng lọc là kỹ thuật miễn dịch men (EIA) hay kỹ thuật hóa quang miễn dịch (CIA) thuộc thế hệ thứ 3 hay 4. Tuy nhiên trong một số trường hợp người đã bị nhiễm HCV có thể có anti HCV âm tính là: thời điểm làm xét nghiệm nằm trong thời gian cửa sổ hoặc những tình trạng suy giảm miễn dịch làm cho cơ thể không tạo được kháng thể đặc hiệu như tình trạng nhiễm HIV, dùng thuốc giảm miễn dịch, chạy thận nhân tạo v.v… [9,10,11,12]. Như vậy, ý nghĩa của anti HCV dương tính là phản ánh tình trạng đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân trong quá khứ với HCV mà không trực tiếp nói lên sự hiện diện hay không của HCV tại thời điểm xét nghiệm. Gần đây, một xét nghiệm phát hiện kháng nguyên lõi của HCV đã được lưu hành ở một số quốc gia. Xét nghiệm này trực tiếp phản ánh sự có mặt của HCV song do độ nhạy cỏn hạn chế nên trong thực hành điều trị chưa có nhiều ứng dụng [13,14].

Xét nghiệm sinh học phân tử (SHPT)

Xác định typ gen HCV. Ngoài ý nghĩa về dịch tễ học, trong thực hành lâm sàng xác định typ gen HCV cho dự đoán được đáp ứng điều trị, thơì gian điều trị và giúp thực hiện việc cá nhân hóa cách điều trị cho từng bệnh nhân [15]. Hiện tại, HCV được chia thành 6 typ gen chính xếp từ 1 đến 6. Các typ gen 1,2,3 phổ biến trên toàn cầu, typ gen 4 tập trung ở khu vực trung đông và typ gen 6 tập trung trong khu vực đông nam Á và đặc biệt cao ở Việt nam [16]. Việc chọn vùng đặc hiệu để định typ gen HCV có ảnh hưởng lớn tới kết quả phân định typ gen 1 và 6. Nhất là với bệnh nhân ở vùng đông nam Á [17]. Tại Việt nam, khi sử dụng vùng đặc hiệu ở 5’UTR thì khoảng 60% thuộc typ gen 1 nhưng khi chuyển sang kỹ thuật sử dụng vùng đặc hiệu là 5’UTR-core hay NS5B thì typ gen 6 chiếm đến 50% [15,18].

Xét nghiệm HCV RNA. Xét nghiệm HCV RNA có thể định tính hoặc định lương. Trong thực tế ở Việt nam hiện nay giá thành cũng như độ nhạy của 2 loại này không khác biệt nhiều đồng thời việc định lượng mang lại nhiều thông số rất quan trọng trên lâm sàng vì vậy nên làm định lượng HCV RNA vì sẽ có hiệu quả hơn. Dựa vào kết quả định lượng HCV RNA cho phép cá nhân hóa quy trình điều trị và chiến lược điều trị dựa theo đáp ứng ( RGT= Response Guided Therapy: quyết định ngưng, rút ngắn, kéo dài thời gian điều trị v.v…[19, 20,21, 15,22,23]. Có nhiều kỹ thuật để định lượng HCV RNA nhưng hiện nay trên thế giới và ở Việt nam lựa chọn hàng đầu là kỹ thuật Real time PCR vì có độ nhạy cao, khoảng đo định lượng rộng đồng thời có tính chính xác và độ lặp lại tốt. Cobas Ampliprep/Cobas Taqman của công ty Roche là kỹ thuật Real time PCR định lượng đầu tiên được FDA chấp thuận sử dụng trong chẩn đoán lâm sàng. Gần đây một số công ty khác cũng đã có những bộ kit sinh học phân tử có các tính năng tương tự.

Xử dụng các bộ kít HCV RNA của Việt nam. Những bộ kit SHPT định lượng HCV RNA của Việt nam cũng đã được lưu hành với các tính năng kỹ thuật đưa ra từ nhà sản xuất (?!) nhưng chưa được xác nhận bởi các cơ quan độc lập uy tín. Vì vậy khi sử dụng, các phòng xét nghiệm, bác sĩ điều trị cần đánh giá so sánh với các bộ kít đã được chấp nhận bởi các cơ quan thẩm quyền có uy tín. Việc dùng các kít ngoại chuẩn hóa tại các thời điểm có tính quyết định điều trị (tuần 4 và 12 trong liệu trình điều trị) có thể là một biện pháp khả dĩ hữu ích và nên được áp dụng.

Xét nghiệm đánh giá mức độ xơ hóa của gan.

Việc đánh giá mức độ xơ hóa của gan có tầm quan trọng đặc biệt trong theo dõi và chỉ định điều trị với bệnh nhân viêm gan virus C ( VGV C) bởi nhiều lý do. Các biến chứng nguy hiểm của HCV có liên hệ mật thiết với tình trạng xơ hóa của gan (trên bệnh nhân VGV C, HCC xuất hiện chỉ khi đã có xơ gan là điểm khác biệt quan trọng so với VGV B), với công thức điều trị chuẩn hiện nay (Standard of care: SOC) hiệu quả bị ảnh hưởng lớn bởi tình trạng xơ gan và chống chỉ định khi có xơ gan mất bù. Hơn nữa, trên lâm sàng đã nhận thấy có những bệnh nhân tiến trình xơ hóa gan xẩy ra rất chậm nhưng lại có những bệnh nhân xơ hóa gan tiến triển rất nhanh nên không những cần đánh giá độ xơ hóa gan mà còn cần biết thêm sự tiến triển của xơ hóa theo thời gian. Cho đến nay, sinh thiết gan vẫn được xem là “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá độ xơ gan mặc dầu không phải là “vàng ròng” như suy nghĩ trước đây do có những hạn chế của nó. Ngoài ra, bệnh nhân châu Á và Việt nam nói riêng (kể cả bác sĩ điều trị) ít chấp nhận sinh thiết gan hơn so với bệnh nhân Âu Mỹ. Gần đây, nhiều kỹ thuật không xâm hại đánh giá độ xơ hóa của gan đã chứng tỏ có giá trị và được chấp nhận có thể thay thế cho sinh thiết gan trong nhiều hoàn cảnh do vậy mà đã giảm đáng kể chỉ định sinh thiết gan [24,25,26]. Các kỹ thuật không xâm hại này được chia làm 2 nhóm dựa trên nguyên tắc tiến hành:

Dựa vào một tập hợp dấu ấn trong máu hay huyết thanh như APRI, Fibrotest, Fibrometer..

Dựa vào thay đổi vật lý của xơ gan như Fibroscan, ARFI

Một ưu thế của các kỹ thuật không xâm hại là có thể thực hiện nhiều lần rất tiện cho việt theo dõi diễn tiến tự nhiên và trong quá trình điều trị và sau điều trị.

Bảng 1 sau đây tóm tắt một số xét nghiệm không xâm hại đánh giá độ xơ gan và độ tin cậy cúa chúng:

Bảng 1

TÊN KỸ THUẬT	AUROC	95% CI
Fibroscan	0,90	0,87 – 0,92
APRI	0,77	0,73 – 0,81
Fibrotest	0,82	0,79 – 0,85
Fibrometer	0,86	0,83 – 0,89

J.Hepatol 2010;53: 1013-1021. [27]

Phòng ngừa nhiễm HCV.

Hiện nay chưa có vacxin ngừa HCV và chắc rằng trong tương lai gần cũng chưa thể có vac xin ngừa HCV trên thị trường [28]. Bởi vậy phòng ngừa hiện nay đối với HCV là phòng ngừa lây nhiễm trong cộng đồng. Tại Việt nam theo nghiên cứu của B P Q Phương khi phân tích 13 yếu tố nguy cơ lây nhiễm [29] có 3 yếu tố nguy cơ có ý nghĩa là:

Truyền máu: 3,61 (1,25 – 9,91)

QHTD người tiêm ma túy: 8,11 (1,64 – 35,32)

Tiêm ma túy tĩnh mạch: 11,08 (4,02 – 29,96)

Sau đây là một số nguy cơ bị lây nhiễm HCV thường gặp

Người chích ma túy đường tĩnh mạch.

Sử dụng ma túy đường tĩnh mạch là nguy cơ lớn nhất gây lây nhiễm HCV hiện nay. Nhóm đối tượng này có tỷ lệ nhiễm HCV cao nhất (có thể lên đến 100%!) theo số liệu của các nghiên cứu trong nước cũng như ở nước ngoài [4, 30]. Chương trình cung cấp kim và bơm tiêm không mang lại kết quả cao như mong đợi [31]. Bởi vậy, vấn đề phòng chống sử dụng ma túy nói chung và việc giáo dục nhóm hay cá nhân với các đối tượng này cần được tăng cường. Mặt khác nên tích hợp chương trình phòng chống ma túy cùng với phòng ngừa lây lan HIV, HCV, HBV vì chúng có đường lây truyền giống nhau và hy vọng sẽ có thể tiết kiệm và mang lại hiệu quả cao do đối tượng quan tâm hơn!

Truyền máu an toàn.

Trước đây khi chưa ứng dụng các kỹ thuật sàng lọc máu nhiễm HCV, truyền máu là nguyên nhân chính gây nhiễm HCV trong nhân dân. Với việc sàng lọc bắt buộc máu truyền bằng các kỹ thuật EIA, CIA đã hầu như loại bỏ được nguy cơ truyền bệnh (còn khoảng 1/500.000 đơn vị máu). Ở Việt nam việc sàng lọc được thực hiện từ 1996 nên tiền sử truyền máu trước đó vẫn là một nguy cơ bị nhiễm HCV cao. Những nước có điều kiện sàng lọc bằng các kỹ thuật SHPT thì nguy cơ lây truyền còn thấp hơn, khoảng chừng 0,1 – 2,33/1.000.000 đơn vị [32, 33]

Bệnh nhân chạy thận nhân tạo đường máu.

Nhiều ổ bùng phát dịch HCV ở các trung tâm chạy thận nhân tạo đã được nhắc đến trong quá khứ [34]. Việc tuân thủ khắt khe các nguyên tắc vô trùng trong tất cả các khâu từ chuẩn bị ban đầu cho tới khi tiến hành là quan trọng hàng đầu để ngăn chặn lây lan [35]. Ở Việt nam việc dùng lại các bình lọc để tiết kiệm chi phí trước đây là một nguy cơ cần cân nhắc khi thực hiện ngay cả khi dùng riêng cho từng người bệnh.

Lây truyền qua các can thiệp y học.

Các cơ sở y tế là nơi luôn tiềm ẩn nguồn HCV có thể lây nhiễm cho các đối tượng được can thiệp trong cơ sở. Các can thiệp y tế có gây xây xước có thể là nguồn HCV gây lây nhiễm cho người khác do không tuân thủ nguyên tắc vô trùng hay tai nạn nghề nghiệp (kim chích do bất cẩn đâm vào.. ). Các thủ thuật nội soi, thủ thuật nha khoa, châm cứu, chích lễ v.v…đều có tiềm năng gây lây nhiễm HCV [36,37]. Lạm dụng tiêm thuốc quá mức cần thiết là thường gặp trong các nước đang phát triển nên mặc dù nguy cơ không cao song số lượng người ‘‘bị tiêm” nhiều nên số người bị nhiễm là lớn [38].

Lây truyền HCV từ mẹ sang con.

Tỷ lệ lây truyền HCV từ mẹ sang con tương đối thấp (so với HBV) chỉ chiếm khoảng 5% [39] và việc mổ bắt con cũng không làm giảm tỷ lệ lây truyền dọc với HCV [40]. Tuy nhiên, cho dù bị lây nhiễm nếu con có typ gen vùng IL28B tốt thì khả năng trở thành nhiễm HCV mạn tính cũng thấp [41].Mẹ nhiễm HCV cho con bú không làm tăng nguy cơ nhiễm HCV cho con [42].

Lây truyền qua đường tình dục.

Quan hệ tình dục khác giới và với đối tượng cố định thì nguy cơ bị lây nhiễm không cao chỉ vào khoảng 0,07% mỗi năm [43]. Tuy nhiên nguy cơ này tăng cao nếu có nhiều bạn tình không ổn định và nhất là nếu bạn tình có nghiền ma túy đường tĩnh mạch hay nhiễm HIV [29,44] . Lây lan từ những người sống chung trong gia đình là có nhưng không nhiều bởi vậy không cần thiết phải quá lo lắng trong tiếp xúc hàng ngày [45].

Những đường lây truyền khác.

Xăm mình, xỏ khuyên cũng là những nguy cơ lây truyền của HCV cần lưu ý [46,47]. Ngoài ra, làm móng ta ở tiệm cũng có thể là một nguyên nhân lây nhiễm virus viêm gan vì hiểu biết rất hạn chế của người thợ về nguyên tắc đề phòng [48].

Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HCV.

Nhiễm cấp HCV.

Chưa có một xét nghiệm nào cho phép khẳng định một trường hợp viêm gan C cấp. Anti HCV IgM cũng thường tồn tại trong VGV C mạn. Các triệu chứng lâm sàng chỉ là biểu hiện của một trường hợp viêm gan cấp bởi bất cứ tác nhân virus nào mà thôi. Chỉ có thể khẳng định VGV C cấp khi một bệnh nhân trước đó có anti HCV âm tính và/hoặc HCV RNA âm tính nhưng khi nghi ngờ VGV C cấp thử lại thì thấy anti HCV và /hay HCV RNA trở thành dương tính. Trường hợp này thường ít gặp trừ những tai nạn nghề nghiệp gây nhiễm cho nhân viên y tế hay sau khi phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ cao. Kháng thể anti HCV thường xuất hiện muộn từ 8 đến 12 tuần (thậm chí có khi sau 24 tuần) sau phơi nhiễm bởi HCV trái lại HCV RNA hay kháng nguyên lõi (core antigen) của HCV có thể phát hiện sớm từ 1 - 2 tuần sau phơi nhiễm. Bởi vậy những bệnh nhân dù hệ miễn dịch bình thường nhưng sau lây nhiễm có một giai đoạn anti HCV âm tính nhưng HCV RNA lại dương tính. Cần nhớ rằng, có từ 20 đến 50% người bị nhiễm HCV cấp có thể tự lành trong vòng 12 tuần sau khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng [49] và những yếu tố thuận lợi cho khả năng tự lành bao gồm: Có typ gen tốt của vùng IL28B [50, 51], nữ giới [52], có triệu chứng lâm sàng rõ [53]. Bởi vậy xu hướng hiện nay là sau khi có chẩn đoán xác định là VGV C cấp người ta không điều trị ngay mà “điều trị trì hoãn” khoảng 12 tuần sau khi có triệu chứng nhất là đối với những bệnh nhân có các yếu tố thuận lợi cho lành bệnh tự nhiên [15] để chờ đợi khả năng tự lành của bệnh nhân.

Nhiễm mạn tính HCV.

Sau khi bị nhiễm HCV trên 6 tháng mà vẫn tồn tại HCV RNA được xem là nhiễm mạn tính HCV. Đối với gan, nhiễm HCV là một bệnh lý sinh xơ hóa (fibrogenesis) nhanh hoặc chậm cho phần lớn bệnh nhân kể cả những trường hợp ALT bình thường liên tục [54, 55, 56, 57, 58,]. Tốc độ tiến triển của xơ hóa gan vào khoảng 0,10 đến 0,13 đơn vị/năm trên thang METAVIR [59, 60, 61]. Theo các nghiên cứu trên bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính thì có khoảng 20% đến 30% sẽ xẩy ra biến chứng nặng là xơ gan, suy gan hay HCC trong cuộc đời và biến chứng HCC thường xẩy ra sau khi xơ gan khoảng 10 năm [62]. Những yếu tố làm cho bệnh tiến triển nhanh đến biến chứng nặng bao gồm: tuổi bị nhiễm >40, uống bia rượu có >50g cồn/ngày, nam giới, đồng nhiễm HIV, HBV, ALT cao, GGT cao, béo phì, đái tháo đường và kháng insulin, đặc điểm gen v.v…… [ 59, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69,]. Điều trị thành công nhiễm HCV mạn ngăn chặn và hạn chế được các biến chứng và tình trạng xơ hóa của gan có thể phục hồi với tốc độ khoảng 0,20 đế 0,25 đơn vị/năm trên thang điểm METAVIR.

Điều trị nhiễm HCV.

Trước khi đi vào vấn đề điều trị VGV C, một số điểm chung cần được nêu lên để giúp thống nhất một số khái niệm và ý nghĩa các danh từ sẽ được sử dụng trong phần điều trị chính thức .

Bảng 2.

CÁC THUẬT NGỮ SỬ DỤNG , TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỊNH NGHĨA.

LVL (Low Viral Load): Tải lượng virus thấp, HCV RNA <400.000IU/ml (<2.000.000cps/ml)

HVL (High Viral Load):Tải lượng virus cao, HCV RNA >400.000IU/ml (>2.000.000cps/ml)

RVR (Rapid Virological Response): Đáp ứng virus nhanh = Không phát hiện được HCV RNA (ngưỡng nhạy phải <50IU/ml) sau 4 tuần đặc trị.

eRVR (extended RVR): RVR kéo dài = không phát hiện được HCV RNA cả sau 4 tuần và 12 tuần đặc trị.

EVR (Early Virological Response): Đáp ứng virus sớm = kết quả của phát hiện HCV RNA sau 12 tuần đặc trị.

cEVR (complete EVR): Đáp ứng virus sớm toàn phần=không phát hiện được HCV RNA (<50 IU/ml) sau 12 tuần đặc trị.

pEVR (partial EVR): Đáp ứng virus sớm một phần= Tải lượng virus giảm >2 log10 sau 12 tuần đặc trị nhưng HCV RNA vẫn còn dương tính.

NR (Null Response): Không đáp ứng với điều trị= Tải lượng virus giảm <2 log10 sau 12 tuần đặc trị.

LVR/DVR (Late Viral Response/Delayed Viral Response): Có giảm tải lượng HCV RNA >2log10 nhưng vẫn còn dương tính ở tuần thứ 12 và chỉ không phát hiện được HCV RNA (<50IU/ml) ở tuần 24 sau đặc trị.

EOTR/ETR/ETVR (End Of Treatment/End of Treatment Response/End of Treatment Virological Response): Không phát hiện được HCV RNA khi kết thúc đặc trị.

SVR (Sustained Virological Response): Đáp ứng virus bền vững=Không phát hiện được HCV RNA (<50IU/ml) sau khi kết thúc đặc trị 24 tuần.

Relapse: Tái phát= Không phát hiện được HCV RNA khi kết thúc đặc trị nhưng sau đó tái xuất hiện HCV RNA dương tính.

PR (Partial Response/Partial non Response): Tải lượng HCV RNA giảm > 2log10 ở tuần 12 sau đặc trị nhưng HCV RNA vẫn còn dương tính ở tuần 24 sau đặc trị.

BT (Breakthrough): Bùng phát= Tái xuất hiện HCV RNA ở bất cứ thời điểm nào trong quá trình đặc trị mà trước đó đã có đáp ứng virus.

Điều trị nhiễm cấp HCV.

Mục tiêu điều trị nhiễm HCV cấp là không cho trở thành viêm gan C mạn. Chẩn đoán xác định nhiễm HCV cấp là khó khăn như đã trình bày trong phần trên. Đa số trường hợp nhiễm HCV sẽ trở thành nhiễm mạn tính và có khoảng 10% đến 50% có thể tự lành. Những yếu tố thuận lợi cho việc tự lành bao gồm: - Có các triệu chứng viêm gan cấp rõ – Nữ giới – Bệnh nhân có typ gen tốt ở vùng IL 28B. Quá trình tự lành thường chỉ xẩy trong vòng 12 tuần sau khi nhiễm hay có triệu chứng – mặt khác điều trị HCV giai đoạn cấp tốt hơn nhiều so với điều trị ở giai đoạn đã trở thành mạn tính (SVR khoảng >90% so với 50 đến 70%)[70,71,72]. Để tận dụng được cả quá trình lành tự nhiên và hiệu quả SVR cao trong nhiễm HCV cấp, các chuyên gia đề xuất một chiến lược được gọi là trì hoãn điều trị có nghĩa là chỉ điều trị vào thời điểm 12 đến 24 tuần sau nhiễm, lúc này đã tận dụng hết khả năng lành tự nhiên. Một số đặc điểm điều trị trong viêm gan C cấp bao gồm: Không cần kết hợp Interferon với Ribaverin (vì không làm tăang tỷ lệ SVR). Thời gian điều trị với typ gen 1,4, 6(?) là 24 tuần và typ gen 3 là 12 tuần [73, 74, 75]. Điều trị dự phòng với nhân viên y tế khi bị kim tiêm chích là không khuyến khích vì tỷ lệ bị nhiễm HCV là rất thấp.

Điều trị VGV C mạn.

Mục tiêu của điều trị đặc hiệu với VGV C là ngăn chặn các biến chứng nguy hiểm như xơ gan, suy gan và HCC. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh nếu điều trị đạt được SVR thì trên lâm sàng sẽ đạt được các mục tiêu nêu trên [76, 77, 78, 79, 80]. Theo thời gian, y học càng biết nhiều hơn các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. Các yếu tố này có thể nhận biết trước điều trị hay chỉ biết trong quá trình điều trị; một số yếu tố bản thân bệnh nhân và thầy thuốc có thể tác động làm thay đổi theo hướng tốt hơn. Các yếu tố liên quan chính được nêu trong bảng sau đây:

Bảng 3.

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Yếu tố lâm sàng:

Thể trọng, BMI*

Tuổi

Giới

Đề kháng Insulin*

Đồng nhiễm HBV, HIV

Uống bia, rượu*

Yếu tố sinh hóa và bệnh học:

GGT

Giai đoạn của xơ hóa gan

Yếu tố cơ địa di truyền:

Sắc tộc: Châu á > Châu âu > Châu phi.

Typ gen vùng gen IL28B: SNP rs 129798600 (CC) hay rs 8099917(TT).

Yếu tố Virus:

Typ gen HCV: 2, 3 > 6 > 1,4

Tải lượng virus thấp <400.000 iu/ml (2x106cps/ml)

Một số biến thể, đột biến khác của HCV chưa thực hiện ở Việt nam.

Yếu tố điều trị:

Tuân thủ điều trị về số lượng và thời lượng.

Các đáp ứng trong quá trình trị liệu: RVR, cEVR vv…

(Ghi chú: các yếu tố đánh dấu * là bệnh nhân/thầy thuốc có thể tác động để thay đổi).

Typ gen vùng gen IL28B và điều trị theo công thức chuẩn.

Vùng gen IL28B nằm trên nhiễm sắc thể số 19 và ở đoạn 13q của cánh dài. Dựa trên số liệu đồ sộ về kết quả đã điều trị bệnh nhân VGV C mạn trong nghiên cứu EDEAL các tác giả đã sử dụng kỹ thuật GWAS (genome-wide association study = nghiên cứu sự liên quan của bộ gen mở rộng; kỹ thuật này cho phép phân tích hàng triệu sự đa dạng của đơn nucleotide và tìm hiểu mối liên quan này với một số nét di truyền!) đề quét bộ gen của các bệnh nhân. Nhờ kỹ thuật này các tác giả đã phát hiện được một liên hệ rất chặt chẽ và thú vị là một số SNP (Single Nucleotide Polymorphism) ở trong vùng gen của IL28B (gen Interferon Lamda 3) liên quan đến kết quả SVR trên bệnh nhân VGV C mạn điều trị với công thức chuẩn (SOC). Hai SNP được nghiên cứu nhiều nhất là rs 12979860 và rs 0899917. Các bệnh nhân có typ gen tốt ở các SNP này có SVR cao hơn 2 lần bệnh nhân sở hữu typ gen hỗn hợp hay xấu. Điều này đúng với mọi sắc tộc và giải thích một phần (chưa phải tất cả!) sự khác biệt về tỷ lệ SVR giữa các sắc tộc đã quan sát thấy trước đây [81, 82, 83, 84,85]. Các SNP này không ảnh hưởng rõ lên kết quả SVR ở bệnh nhân VGV C thuộc typ 2, 3 và với typ gen 6 thì còn chưa thống nhất [85,86]. Đối với công thức điều trị gồm 3 thuốc PR+DAA vai trò tiên lượng của typ gen vùng IL28B vẫn còn nhưng liệu với các công thức điều trị trong tương lai không còn Peg Interferon thì vai trò của IL28B có còn không?

Bệnh nhân có ALT bình thường ?

Trước hết cần đặt câu hỏi là ALT bình thường là bao nhiêu? Gần đây các số liệu nghiên cứu dựa trên những kết quả của theo dõi các bệnh liên quan với gan qua bảo hiểm y tế cho thấy cần thay đổi lại mức giới hạn trên của bình thường với nam là 30u/L và nữ là 19u/L [22, 23]. Các chuyên gia tại châu Á cho rằng trong khi đợi các chứng cứ rõ rệt hơn, mỗi cơ sở xét nghiêm nên lấy mức bình thường của mình để làm căn cứ. Việt nam cũng chia sẻ quan điểm này. Khoảng 25% bệnh nhân VGV C với men ALT ở mức “gọi là bình thường” trước đây tại gan đã có tổn thương xơ hóa rõ rệt (≥ F2) [87,88,89]. Hơn nữa, kết quả đạt SVR giữa nhóm bệnh nhân có men ALT “gọi là bình thường” không khác với nhóm có ALT cao (khác với VGV B) đã được chứng minh trên các bệnh nhân nhiễm HCV có typ gen 1, 2 và 3 [90,91]. Bởi vậy việc chỉ định điều trị căn cứ trên độ xơ hóa tại gan là quan trọng hơn mức tăng ALT.

Bảng 4.

ĐÁNH GIÁ TÍNH KHOA HỌC VÀ SỨC MẠNH CỦA KHUYẾN CÁO.

(Chúng tôi sử dụng thang đánh giá như với Đồng thuận của VGV B)

1.Tính khoa học của khuyến cáo dưạ vào các bằng chứng được đưa ra căn cứ trên mức độ khách quan dẫn đến các kết quả thu được.Bằng chứng khoa học được chia làm 4 cấp từ cao đến thấp là

Mức I: Tối thiểu phải bao gồm 1 nghiên cứu có thiết kế tốt ngẫu nhiên và có kiểm chứng

Mức II: Thiết kế nghiên cứu tốt trên đoàn hệ hay trường hợp đối chứng

Mức III: Nghiên cứu một loạt trường hợp,báo cáo trường hợp hay nghiên cứu lâm sàng có khiếm khuyết

Mức IV: Ý kiến của chuyên gia có uy tín dựa vào kinh nghiệm lâm sng,nghiên cứu mô tả hay báo cáo của ủy ban chuyên gia..)

II. Sức mạnh của khuyến cáo tức là khuyên nên áp dụng khuyến cáo chặt chẽ hay có lựa chọn. Sức mạnh khuyến cáo được chia làm 2 mức;

Mức A: Nên thực hiện chặt chẽ theo khuyến cáo

Mức B: Có thể có lựa chọn khác tùy trường hợp.

Vì vậy sau mỗi khuyến cáo có ghi chú về 2 đặc điểm này của khuyến cáo đưa ra (ví dụ IIA v.v..)

Bởi vậy Đồng thuận khác với một phác đồ điều trị vì trong đó có không gian dành cho các bác sĩ có thể vận dụng kinh nghiệm của mình nhằm đưa ra quyết dịnh và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

Tổng quát về chỉ định điều trị VGV C.

Bệnh nhân VGV C có thể chữa lành hoàn toàn (đạt SVR), tỷ lệ này ngày càng được nâng cao – với công thức chuẩn SOC tỷ lệ đạt SVR chung là khoảng 60%. Riêng ở Việt nam nhờ có 2 yếu tố thuận lợi là Typ gen tốt vùng IL28B chiếm tỷ lệ cao khoảng 80% [92,93] và typ gen của HCV dễ và tương đối dễ điều trị chiếm đến 70% (gần 20% là HCV GT2 và trên 50% là HCV GT6) [16,18]. Như vậy, trong tập hợp bênh nhân VGV C có một nhóm có chống chỉ định điều trị với công thức SOC (xem bảng 5) và nhóm phải điều trị vì có đe dọa cận kề của biến chứng nguy hiểm như có độ xơ hóa gan rõ rệt trở lên (≥ F2) hoặc đã có xơ gan còn bù. Nhóm bệnh nhân còn lại, chưa có xơ hóa gan (F0, F1) chưa “bắt buộc phải” điều trị ngay nhưng phải theo dõi diễn tiến để có thể một lúc nào đó trở thành nhóm buộc phải điều trị. Ở Việt nam, ước tính trên lâm sàng nhóm bệnh chưa phải điều trị ngay có thể chiếm >50% bệnh nhân. Những yếu tố xét để điều tri sớm nhóm này (ngoài yếu tố tài chánh ) bao gồm:

Dự đoán kết quả SVR cao ( HCV GT 2,3 và có thể cả 6?) nên điều tri bất kể độ xơ hóa

Tâm lý và ý muốn của từng bệnh nhân và gia đình bệnh nhân.

Dự kiến các tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị và xử lý.

Cũng cần tính đến theo thời gian chờ đợi tỷ lệ đạt SVR cho bệnh nhân giảm dần do tuổi tăng lên, độ xơ hóa gan thêm nặng vv… đồng thời cũng phải tính đến khả năng các thuốc mới xuất hiện và hiệu quả cùng tính an toàn có thể tốt hơn vv…

Điều trị hiện nay theo công thức chuẩn SOC.

Công thức chuẩn hiện nay bao gồm Peg Interferon 1 mũi mỗi tuần, tiêm dưới da kết hợp với Ribaverin 15mg/kg uống hàng ngày trong thời gian 48 tuần cho HCV GT 1,4 và 6. Liều dùng với Peg Interferon alpha 2a là 180ug và Peg Interferon alpha 2b là 1,5ug/kg [94, 95, 96, 97].

Hai loai Peg Interferon này không có sự khác biệt về hiệu quả đáng kể khi xem xét cả đến liều lượng Ribaverin trong các nghiên cứu [98,99, 100, 101].

Với HCV GT 2, 3 Peg Interferon dùng như trên nhưng Ribaverin chỉ dùng liều 800mg/ngày và thời gian điều trị là 24 tuần.

Cá nhân hoá điều trị theo đáp ứng (RGT):

-Nếu có đồng thời 2 yếu tố thuận lợi là tải lượng HCVRNA thấp < 400.000iu/ml ( 2x106cps/ ml) và đạt được RVR (<50iu/ml ở tuần 4) thì có thể rút ngắn thời gian điều trị còn 24 tuần vơi HCV GT 1,4,6 và còn 16 tuần với HCV GT 2,3.

-Nếu chỉ có đáp ứng virus muộn (không phát hiện HCV RNA với kit nhạy!) ở tuần 24 thì nên kéo dài thời giàn điều trị lên 72 tuần với HCV GT 1, 4, 6 và 48 tuần với HCV GT 2, 3.

Bảng 5.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI và TƯƠNG ĐỐI khi điều trị với P.IFN / RIBAVERIN.

Chống chỉ định tuyệt đối.

Đang bị hay trong quá khứ bị bệnh tâm thần hay trầm cảm nặng.

Động kinh không kiểm soát được.

Suy gan

Mang thai (Ribaverin)

Suy thận (Ribaverin)

Bệnh tim nặng (Ribaverin)

Chống chỉ định tương đối.

Có tiền sử trầm cảm

Đái tháo đường không kiểm soát được

Cao huyết áp không kiểm soát được

Bệnh lý võng mạc

Bệnh vẩy nến

Các bệnh tự miễn khác như bệnh tuyến giáp,viêm gan tự miễn v.v…

Bệnh tim mạch có biểu hiện nặng (Ribaverin)

Thiếu máu, bệnh thiếu máu cục bộ (Ribaverin)

Những tình huống cần quan tâm đặc biệt khi điều trị với Interferon

Bạch cầu đa nhân trung tính thấp <1.500/ul

Tiểu cầu thấp <80.000/ul

Bệnh nhân đã được ghép tạng, ghép tổ chức …

Có tiền sử mắc bệnh tự miễn

Có rối loạn chức năng tuyến giáp

Tuổi cao >70

Vai trò các thuốc hỗ trợ cho bệnh nhân VGV C mạn.

Những bệnh nhân đã thất bại điều trị với công thức chuẩn nhưng chưa có thuốc mới (DAA) ngày càng nhiều, những bệnh nhân chống chỉ định dùng các thuốc trong công thức SOC và nhiều bệnh nhân không đủ điều kiện tài chánh vì chưa có thuốc bảo hiểm (như ở Việt nam hiện nay) cũng là những đối tượng cần quan tâm. Nhiều thuốc từ y học cổ truyền hay dùng theo kinh nghiệm trong dân gian và cả trong một số sơ sở y tế chưa có xác minh khoa học chặt chẽ về hiệu quả về ức chế HCV hay hạn chế quá trình xơ hóa. Ở Việt nam cũng tồn tại nhiều thuốc gọi là “bổ gan’, “mát gan” vv…nhưng chưa thấy các kết quả nghiên cứu mang tính thuyết phục. Tuy nhiên, nếu như không gây hại và không bị lạm dụng vào các mục đích khác thuốc có thể có tác dụng tâm lý cho bệnh nhân. BDD (dẫn chất từ ngũ vị tử nay được tổng hợp) không có tác dụng phụ, làm giảm ALT rất hiệu quả và giảm chậm và it hơn với AST nhưng theo dõi mô học gan ở thời gian ngắn sau 12 tháng cải thiện không rõ rệt [102]. Các thuốc khác như UDCA, Phospholipid thiết yếu, Silymarin, Silibinin, Glycirrhizin vv….củng được dùng với tác dụng được chứng minh còn hạn chế. Gần đây, một số nghiên cứu cho thấy bổ sung Vit D3 nhất là trên bệnh nhân thiếu hụt Vit D3 có tác dụng ức chế nhẹ sự tăng sinh HCV, hạn chế xơ hóa gan và làm tăng SVR trên bệnh nhân điều trị theo công thức chuẩn SOC [103, 104].

Điều trị duy trì Interferon liều thấp.

Có một số nghiên cứu cho thấy duy trì lâu dài Interferon/Peg Interferon với liều thấp có thể làm giảm quá trình viêm gan và làm chậm lại sự xơ hóa tại gan, có thể làm châm hay giảm bớt biến chứng HCC. Trên những nghiên cứu lớn không thấy sự khác biệt có ý nghĩa so với không dùng Interferon song trong thực tế lâm sàng có một số bệnh nhân sau thất bại điều trị với công thức chuẩn có cải thiện với cách duy trì liều thấp [105, 106, 107]. Bởi vậy đây không phải là một cách điều trị cho mọi bệnh nhân mà có thể thử nghiệm trên một số bệnh nhân và theo dõi 12 đến 24 tuần, sau đó chỉ duy trì cho các bệnh nhân tỏ ra điều trị có mang lại hữu ích.

Điều trị lại bệnh nhân VGV C mạn đã thất bại với điều trị chuẩn.

Nhóm bệnh nhân này và có HCV GT1 là ứng viên cho công thức điều trị với 3 thuốc (Peg Interferon+ Ribaverin+ DAA). Nếu vẫn điều trị lại với công thức chuẩn hiệu quả chung mang lại là rất thấp với SVR chỉ khoảng 10% đến 15% [108, 109, 110]. Thay đối từ Peg Interferon Alpha 2a sang Alpha 2b và ngược lại cũng không có cải thiện thêm và không khuyến khích cách làm như vậy.

Điều trị bệnh nhân VGV C mạn với HCV GT6.

HCV GT6 có phân bố khu trú trong một số nước ở Đông nam Á như Thái lan, Hong Kong, Ma cao, Việt nam vì vậy chưa có nhiều tài liệu được công bố. Các nghiên cứu trước đây cho thấy điều trị HCV GT với 48 tuần tốt hơn so với điều trị trong 24 tuần nên đã khuyến cáo là HCV GT6 cũng nên điều trị 48 tuần như với HCV GT1[111, 112]. Gần đây có vài nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên cho thấy điều trị HCV GT6 trong 24 tuần có SVR tuy thấp hơn điều trị với 48 tuần nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [113, 114]. Tuy nhiên số bệnh nhân nghiên cứu còn quá nhỏ và chưa đại diện cho các dưới typ của HCV GT6 nên chưa đủ sức mạnh để khuyến cáo thay đổi thời gian điều trị với bệnh nhân VGV C typ gen 6.

Thuốc mới: Thuốc ức chế protease NS3 ( Boceprevir và Telaprevir).

Rất nhiều thuốc mới nhằm mục đích điều tri VGV C đang trong quá trình nghiên cứu. Cho đến nay chỉ có 2 thuốc đã được chấp thuận sử dụng trong lâm sàng là Boceprevir và Telaprevir (Mỹ, Châu âu 2011; một số nước châu á 2012. Việt nam dự kiến sẽ có mặt Boceprevir vào tháng 9/2013). Do đó chúng ta chưa có kinh nghiệm riêng với bệnh nhân Việt nam khi sử dụng . Việc sử dụng cần căn cứ theo hướng dẫn của các hãng thuốc và dựa vào các nghiên cứu lâm sàng ở các giai đoạn I,II,III cùng với các kết quả từ các tác giả đã sử dụng. Tuy vậy, một số nhận định tổng quát về đặc điểm lợi và bất lợi có thể tóm tắt như sau:

-Cả Boceprevir và Telaprevir có cơ chế giống nhau là ức chế protease NS3 của HCV và có thể xẩy ra đột biến kháng thuốc.

-Hiện trên lâm sàng chỉ dùng điều trị cho HCV typ gen 1 ở bệnh nhân mới hay đã thất bại điều trị với công thức chuẩn.

-Vẫn phải kết hợp với Peg Interferon và Ribaverin, thời gian điều trị có rút ngắn.

-Tăng tỷ lệ SVR khoảng 25% đến 30% so với công thức chuẩn

-Tác dụng phụ tăng cả về tỷ lệ và mức độ so với điều trị theo công thức chuẩn

-Có tương tác với nhiều loại thuốc khác.

-Tốn kém hơn.

Qua 1 số đặc điểm trên để thấy việc ứng dụng công thức mới gồm 3 thuốc không hề đơn giản.

Với Boceprevir (sắp có ở Việt nam) có thể có thêm thuận lợi là với bệnh nhân mới HCV GT1 của Việt nam nhờ có giai đoạn dẫn nhập 4 tuần chỉ dùng Peg Interferon + Bibaverin ban đầu và thử HCV RNA nếu đạt RVR (tỷ lệ này ở Việt nam có thể cao đến >70%!) [115] thì không cần thiết thêm thuốc thứ 3.

Điều trị VGV C trên một số nhóm bệnh nhân đặc biệt.

Những bệnh nhân chờ ghép gan và ghép gan. Nếu bệnh nhân bị nhiễm HCV, nguy cơ nhiễm lên gan mới ghép là rất cao và là môt lý do dẫn đến thất bại của ghép gan (bệnh nhân phải dung thuốc giảm miễn dịch sau ghép) vì vậy được nhiều tác giả quan tâm [116,117]. Trên những bệnh nhân đã xơ gan, điều trị với công thức chuẩn cần cảnh giác với biến chứng nhiễm khuẩn kể cả viêm phúc mạc tự nhiên. Khi phải điều trị công thức chuẩn trên bệnh nhân đã ghép gan thì Typ gen IL28B của cả gan cho và người nhận đều có ảnh hưởng lên tỷ lệ SVR và chức năng gan sau ghép [118].

Bệnh nhân có bệnh thận mạn tính.

Bệnh nhân suy thận mãn chạy thận nhân tạo là nơi dễ lây nhiễm HCV hoặc bệnh nhân suy thận mãn đã bị nhiễm HCV từ trước khi chạy thận nhân tạo đều cần cứu xét để điều trị.

Bệnh nhân chạy thận phải kiểm tra nhiễm HCV mỗi 6 đến 12 tháng. Với nhóm bệnh nhân này nên thử HCV RNA vì phát hiện bị nhiễm tốt hơn là chỉ thử anti HCV [119,120]. Bệnh nhân chạy thận có xơ gan, gốc châu á, nghiện rượu …có tỷ lệ biến chứng HCC cao [121].

Bệnh nhân suy thận thường có kèm thiếu máu và tủy kém hoạt động nên thận trọng khi dùng Peg Interferon và Ribaverin nhất là khi có chức năng lọc của cầu thận giảm <60ml/phút. Liều Peg Interferon alpha 2a là 135ug/ bệnh nhân hoặc Peg Interferon 1ug/kg và liều Ribaverin phải giảm nhiều còn khoàng 200mg đến 800mg/ngày [122, 123, 124, 125]. Sử dụng EPO, G-CSF khi cần thiết. Đáp ứng SVR của nhóm bệnh nhân này thấp hơn. Khi đã ghép thận có chống chỉ định tương đối dùng Interferon.

Bệnh nhân có bệnh về huyết học: Thalassemia và Hemophilia.

Trước khi có sàng lọc máu và sản phẩm từ máu nghiêm túc, bệnh nhân Thalassemia và Hemophilia có tỷ lệ nhiễm viêm gan rất cao và đây cũng là nguyên nhân tử vong sớm của nhóm bệnh này [126,127,128]. Ngày nay với điều trị thích hợp, những bệnh nhân này có tuổi thọ gần như bình thường vì vậy chỉ định điều trị HCV cho đối tượng này cũng như với người bình thường và đáp ứng SVR cũng tương tự [129,130]. Bệnh nhân Thalassemia khi điều trị HCV phải truyền máu và thải sắt nhiều hơn bình thường.

Bệnh nhân VGV C trẻ em.

Chẩn đoán nhiễm HCV ở trẻ em nếu tìm anti HCV phải tiến hành ở thời điểm trẻ >18 tháng và nếu xét nghiệm HCV RNA nên làm sau 2 tháng. Nhiễm HCV lúc nhỏ tuổi thường có tiến triển xơ hóa gan rất chậm [131,132,133]. ALT ở trẻ em thường thấp do vậy cần đánh giá xức độ xơ hóa của gan để có chỉ định điều trị. Liều lượng thuốc được căn cứ trên diện tích bề mặt cơ thể [134, 135,136,137].

Bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV.

Bệnh nhân HCV có tỷ lệ đồng nhiễm HIV cao vì đường lây truyền giống nhau. Khi có nhiễm HCV cần tầm soát HIV. Đồng nhiễm HCV/HIV làm cho quá trình xơ hóa gan nhanh hơn, có tải lượng HCV cao hơn và tỷ lệ SVR thấp hơn tùy giai đoạn của nhiễm HIV. Typ gen vùng IL28B củng có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ thành công SVR trên nhóm bệnh nhân này như bệnh nhân đơn nhiễm HCV [138,139,140,141].

Bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HBV.

Bệnh nhân nhiễm HCV cũng phải tầm soát HBsAg. Khi có đồng nhiễm HCV/HBV thì sự tiến triển xơ hóa gan nhanh hơn là đơn nhiễm. Trước khi bắt tay vào điều trị cần xác đinh virus nào là chủ đạo gây tổn thương gan bằng định lượng HCV RNA và HBV DNA. Khoảng >70% trường hợp đồng nhiễm HCV/HBV có sự ưu thế hoạt động thược về HCV và hiệu quả điều trị với công thức chuẩn đạt SVR không khác biệt so với trường hợp nhiễm HCV đơn thuần [142]. Ở 30% còn lại hoặc ưu thế thuộc HBV hoặc cùng đang hoạt động . Một số ít trường hợp điều trị với công thức chuẩn có tác dụng lên cả HCV và HBV [143,144].

Bệnh nhân VGV C có nghiện rượu.

Nghiện bia rượu làm cho sự xơ hóa tại gan tiến triển nhanh hơn, tải lượng virus cao hơn và biến chứng HCC nhiều hơn [145]. Kết quả SVR đạt được ở bệnh nhân nghiện bia, rượu thấp hơn [146]. Cần hết sức khuyên bảo bệnh nhân bỏ hẳn bia rượu trước, trong và sau điều trị.

Bệnh nhân VGV C với biểu hiện bệnh ngoài gan.

Những bệnh nhân VGV C có thể biểu hiện các bệnh lý ngoài gan như cryoglobulinemia, viêm cầu thận, viêm mạch vv… Phần lớn các biểu hiện này được cải thiện hoặc lành hẳn sau điều tri HCV đạt được SVR.

NỘI DUNG KHUYẾN NGHỊ VỀ VIÊM GAN VIRUS C

Khuyến nghị về Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HCV

Chẩn đoán nhiễm HCV được dựa trên cả hai xét nghiệm Anti-HCV và HCV RNA:

1. Chỉ xử dụng kit Anti-HCV thuộc thế hệ 3 (hoặc 4) theo kỹ thuật Miễn dịch men (EIA) hay hóa quang miễn dịch (CIA) để tầm soát nhiễm HCV (II A)

2.Nếu mẫu thử Anti-HCV âm tính theo kỹ thuật EIA/CIA, có thể là âm tính giả trên nhóm nhỏ bệnh nhân thẩm phân máu hoặc đồng nhiễm HIV, trong trường hợp này có thể HCV RNA (+) (II B)

3. Mẫu thử Anti-HCV dương tính với EIA đơn thuần cần lưu ý giá trị ngưỡng để giúp phân định dương tính thật và nghi ngờ (III)

4. Đối với mẫu thử chỉ đạt ngưỡng dương tính gần ngưỡng hay vùng “xám”, cần xác định thêm bằng xét nghiệm HCV RNA nhạy (ngưỡng phát hiện < 50 IU/mL) và/hoặc theo dõi thêm sau 1 đến 3 tháng bằng cả hai xét nghiệm Anti-HCV và HCV RNA (III A)

5. Kết quả HCV RNA định lượng nên dùng đơn vị IU/mL (có ghi chú thêm copies/mL với quy ước 1IU=5 copies) (II B)

Kit thử HCV RNA định lượng phải sử dụng loại được chấp nhận chất lượng dùng trên lâm sàng (IVD) hoặc nếu dùng kit nôi điạ thì cần phải có nội/ngoại kiểm so sánh với chuẩn của TCYTTG hay với kit đã có IVD.

6. Theo dõi tải lượng HCV trong lúc điều trị là bắt buộc để điều chỉnh phác đồ và thời gian điều trị theo nguyên tắc Điều trị theo đáp ứng (RGT=Response Guided Therapy) (IA)

7. Typ gen HCV là yếu tố tiền lượng trước điều trị rất quan trọng và cần thiết cho dự đoán thời gian và hiệu quả điều trị với các công thức đặc trị HCV (I A).

8. Định typ gen HCV phải sử dụng đoạn mồi đặc hiệu vùng 5’UTR–core hay vùng NS5B để tách biệt Typ gen 6 (gặp phổ biến với tỷ lệ cao ở Đông Nam Á) khỏi genotype 1 nói chung (II-A)

9. Các phương pháp không xâm lấn để đánh giá tình trạng xơ hóa gan có thể hữu ích. Tính chính xác cao nhất đối với các trường hợp không xơ hóa hoặc xơ hóa nặng và cũng giúp tiên lượng kết cục lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan C mạn, cho phép giảm chỉ định sinh thiết gan (II B)

Khuyến nghị về đề phòng lây lan và chẩn đoán sớm nhiễm HCV

1.Mọi quốc gia phải áp dụng sàng lọc máu toàn thể người hiến/cho máu bằng xét nghiệm EIA hay CIA thuộc thế hệ 3 hay 4. Tiến trình này phải được thực hiện thường xuyên và có kiểm tra nghiêm ngặt tại các cơ sở cung cấp máu và sản phẩm máu (I A). Cần tính thêm hiệu quả/tốn kém trong sàng lọc máu bằng kỹ thuật SHPT để áp dụng (II B).

2. Trong các cơ sở y tế, tuân thủ các quy tắc phổ quát về vô khuẩn là căn bản. Cần có kiểm tra thường kỳ để đảm bảo sự tuân thủ được thực hiện. Kiểm tra bao gồm các vấn đề như vô khuẩn với dụng cụ dung một lần, tiệt khuẩn các dụng cụ xâm hại có sử dụng lại vv….(II A)

3. Do xu hướng lây nhiễm HCV qua đường tiêm chích ma túy đang tăng trong khu vực Châu á Thái bình dương nên việc tăng cường ngăn chặn lây lan HCV giữa các đối tượng này cần chú trọng. Các thủ thuật gây thương tổn da niêm mạc như xăm, chích lể, đeo khoen phải được kiểm soát và giáo dục về nguy cơ và cách thanh khử trùng dụng cụ (II A)

4. Lây truyền qua đường tình dục dù có nguy cơ thấp nhưng chưa biết mức độ cụ thể nên các biện pháp an toàn tình dục nên được áp dụng nhất là đối với đối tương có nhiều bạn tình có nguy cơ cao bị nhiễm HCV (III B).

5. Loại bỏ các chỉ định tiêm, truyền không thật sự cần thiết và thực hiện tiệt trùng, vô trùng khi phải tiêm truyền (II A).

6. Người bị nhiễm HCV không được sử dụng chung các dụng cụ có nguy cơ bị nhiễm máu như dao cạo râu, kềm cắt móng tay, bàn chải đánh răng, kim tiêm, kim châm cứu… với bất kỳ người nào khác (II A)

7. Các nhân viên Y tế cần kiểm tra Anti-HCV. Những nhân viên nào có có HCV RNA (+) cần tránh các loại công việc có nguy cơ bị/gây tổn thương da niêm (II B)

Các thành viên trong gia đình bệnh nhân nhiễm HCV cần kiểm tra Anti-HCV ít nhất 1 lần (II B)

8. Việc sử dụng bao cao su trong lúc hoạt động tình dục chỉ khuyến cáo cho những người có quan hệ tình dục nhiều đối tượng, đối tượng có nhiễm HIV, dùng ma túy đường tĩnh mạch và đồng tính nam (II A)

9. Các đối tượng tiêm chích ma túy cần được giáo dục về phương cách lây truyền bệnh. Họ cần được kiểm tra Anti-HCV đều đặn và nên được cung cấp kim tiêm riêng (II B)

10. Việc mổ bắt con không được khuyến cáo ở thai phụ nhiễm HCV. Trẻ sơ sinh có mẹ bị nhiễm HCV cần được kiểm tra HCV RNA sau sinh 1-2 tháng. Mẹ nhiễm HCV mạn có thể cho con bú nếu như không nhiễm HIV và không sử dụng ma túy (II A)

11. Người có tiếp xúc với nguồn lây cần xét nghiệm HCV RNA trong vòng 4 tuần. Anti-HCV và ALT được thực hiện sau 12 và 24 tuần (II B)

Diễn tiến tự nhiên của nhiễn HCV

1.Viêm gan virus C cấp chỉ được chẩn đoán chắc chắn ở các đối tượng trước kia Anti-HCV/HCV RNA (-), sau đó có (hoặc không) xuất hiện triệu chứng viêm gan mà Anti-HCV/HCV RNA trở thành (+) (IA).

2. Với VGV C cấp cần theo dõi khả năng khỏi bệnh tự nhiên (10% đến 50% trường hợp, thường xẩy ra trong vòng 12 tuần đầu sau khi khởi bệnh), nhất là ở bệnh nhân nữ, có triệu chứng viêm gan cấp rõ, thuộc HCV genotype 3 và bệnh nhân có typ gen CC của SNP rs12979860 hay typ gen TT của SNP rt 8999917 tại vùng gen của IL28B (II B)

3. Trong viêm gan virus C mạn, men ALT tăng chứng tỏ tổn thương gan tiến triển. Tuy nhiên, men ALT bình thường vẫn không loại trừ đã có bệnh gan đáng kể. Tỷ lệ tiến triển xơ hóa gan là 0,1-0,13 U/năm (đơn vị theo thang xơ METEVIR) ở bệnh nhân chưa điều trị (IIB)

4. Trong VGV C mạn, tình trạng uống rượu nhiều và đề kháng insulin có liên quan đến bệnh gan tiến triển. Cần bỏ hẳn hay hạn chế tối đa uống bia-rượu. Nếu không bỏ hẳn được, chỉ uống ≤ mức cho phép kèm với kiêng ăn, tập luyện để giảm béo phì và cải thiện đề kháng insulin nhằm đạt được mức BMI lý tưởng (II-A)

5. Ở bệnh nhân VGV C và đã có xơ gan, nguy cơ suy gan mất bù khoảng 3-4%/năm và ung thư gan khoảng 1,4-6,9%/năm . Cần theo dõi để phát hiện sớm ung thư gan bằng các biện pháp không xâm lấn hoặc xâm lấn để đánh giá xơ hóa gan và giai đoạn bệnh (II A)

MỘT SỐ HƯỚNG DẪN CHUNG TRƯỚC ĐẶC TRỊ

-Cần tư vấn kỹ cho bệnh nhân và người nhà về lợi ích, nguy cơ và phí tổn của điều trị. Làm cho

bệnh nhân nhận thức được tầm quan trọng của tuân thủ điều trị, biết trước một số tác dụng phụ thường gặp trong quá trình điều trị (IIA).

-Khuyến cáo bệnh nhân đọc và ký vào tờ “thông tin hướng dẫn dành cho bệnh nhân VGV C”- do Hội Gan Mật VN thông qua là tốt nhất (IIB).

-Khuyên bệnh nhân hạn chế uống bia, rượu trong thời gian điều trị và lâu dài sau này.

-Khuyến cáo chế độ vận động thể lực và tiết thực giúp giảm cân đối với bệnh nhân thừa cân và béo phì (IIB).

Bệnh nhân cần thông báo cho bác sĩ biết về các điều trị đông – tây y đã và đang dùng (Sylimarine, BDD, diệp hạ châu, linh chi, cà gai leo…), kể cả corticoid, statin, thuốc kháng lao v.v…(IIIB)

Khuyến cáo tiêm chủng vắc xin viêm gan A và B (IIB).

Tránh lạm dụng các thuốc an thần, acetaminophen…(IIA)

Khám nội khoa toàn diện sàng lọc các bệnh như trầm cảm, suy thận, suy tim, xơ gan mất bù… và thai nghén…(IIA)

Điều trị VGV C cấp

1 Mục tiêu điều trị:Mục tiêu quan trọng nhất của viêm gan siêu vi C cấp là ngăn chặn bệnh tiến triển thành viêm gan mạn (I A)

2. Khi nào nên điều trị: Các bệnh nhân viêm gan siêu vi C cấp, một khi đã được chẩn đoán xác định thì nên được xem xét điều trị sớm trì hoãn (không có nghĩa là điều trị ngay) để ngăn ngừa chuyển sang mạn tính.

Có thể cân nhắc trì hoãn sau 8-16 tuần để chờ sự lui bệnh tự phát đối với nhóm bệnh nhân có triệu chứng, giới nữ và không phải genotype 1(?), có typ gen tốt ở vùng IL28B (IIA).

3. Phương tiện điều trị: Cả Interferon thông thường (liều cao) và Peginterferon đều có thể được chỉ định trong điều trị viêm gan C cấp (II A).

Ngược lại, Ribavirine không có ích lợi và không cần thiết chỉ định trong điều trị viêm gan C cấp

(IIB).

4.4 Thời gian điều trị: Thời gian điều trị tối ưu của viêm gan C cấp là 24 tuần đối với genotype 1 và 12 tuần đối với genotype 2,3 (IA).

Riêng các bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV nên được điều trị trong 24 tuần (II B).

Điều trị VGV C mạn với công thưc chuẩn.

Mục tiêu điều trị VGV C mạn:

Mục tiêu chính: đạt được đáp ứng siêu vi bền vững (SVR), từ đó làm giảm các biến chứng liên quan đến viêm gan xơ gan, suy gan kể cả ung thư biểu mô tế bào gan.

Mục tiêu thứ yếu: cải thiện về hóa sinh và mô bệnh học, mục tiêu này cũng rất quan trọng vì góp phần thay đổi diễn biến về lâm sàng và ngăn ngừa biến chứng

1. Trước khi bắt đầu điều trị đặc hiệu:

Hỏi kỹ bệnh sử, khám lâm sàng chu đáo (IA)

Tư vấn bỏ bia rượu tuyệt đối, khuyến cáo tập thể dục và tiết thực hợp lý để giảm cân đối với người thừa cân hoặc béo phì (IIA).

Khuyến cáo tiêm phòng văc xin viêm gan A/B đủ phác đồ nếu chưa bị nhiễm (II B).

Tư vấn về việc sử dụng các thuốc đông dược và các thuốc điều trị gan “không đặc hiệu” trên thị trường (IIIA).

Hỏi kỹ tiền sử và khám phát hiện trầm cảm (IIA)

2. Chỉ định điều trị:

Các bệnh nhân có ALT xấp xỉ giới hạn trên bình thường, có xơ hóa gan từ F2 trở lên và dự đoán đáp ứng SVR cao thì cũng có thể chỉ định điều trị (IIB)

3. Viêm gan C mạn typ gen 2, 3

Các bệnh nhân viêm gan C mạn typ gen 2, 3 có thể được cân nhắc điều trị bất kể mức độ xơ hóa gan, nhưng nên ưu tiên điều trị khi có ALT xấp xỉ giới hạn trên bình thường hoặc xơ hóa gan từ F1 trở lên (IIA)

4. Bệnh nhân xơ gan còn bù:

Ở nhóm bệnh nhân xơ gan do siêu vi C, nguy cơ mất bù hàng năm là 3-4% và nguy cơ xuất hiện ung thư tế bào gan là 1,4-6,9%/năm, do đó cần điều trị càng sớm càng tốt để ngăn ngừa ung thư gan hoặc suy gan (IIA).

Chỉ định và thời gian điều trị không lệ thuộc tải lượng virus và typ gen (IA).

Cần theo sát công thức máu để phát hiện sớm tình trạng giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu (IA).

Trong trường hợp phải giảm liều Peginterferon do tác dụng phụ, có thể cân nhắc kéo dài thời gian điều trị lên 72 tuần để tăng tỷ lệ SVR (IIIB).

5. Theo dõi trong thời gian điều trị

Tư vấn về tác dụng ngoại ý của điều trị (II A)

Kiểm tra chức năng gan và chức năng thận mỗi 4-12 tuần (IIB)

Kiểm tra công thức máu sau 4 tuần và sau đó là mỗi 4 tuần (thử cả ở tuần 2 vâ 6 nếu thấy cần thiết) (IA).

Kiểm tra HCV RNA ở tuần thứ 4 và sau 12 tuần với kit có độ nhậy ≤ 50 iu/ml (IIB).

Kiểm tra chức năng tuyến giáp sau 3-6 tháng (IIIB).

Khám tâm thần nếu có triệu chứng nghi ngờ (IIA)

Kiểm tra điện tâm đồ và chụp phim phổi.

Nhắc nhở việc áp dụng các biện pháp tránh thai (IA).

6. Với bệnh nhân viêm gan C typ gen 1.

Trong khi chưa có sẵn các thuốc ức chế protease ở nước ta, phác đồ được chọn lựa vẫn là điều trị phối hợp Peginterferon alpha và Ribavirin (được gọi là công thức chuẩn) trong 48 tuần, trong đó:

Peg-interferon có thể dùng là Peginterferon alpha 2a (180 µg/một lần mỗi tuần, tiêm dưới da) hoặc Peginterferon alpha 2b 1,5 µg/kg/tuần, tiêm dưới da (IA).

Ribavirin 15 mg/kg/ngày.

Ở các bệnh nhân đạt được RVR vào tuần thứ 4, có thể cân nhắc rút ngắn điều trị xuống 24 tuần nếu có tải lượng siêu vi ban đầu thấp <400.000 UI/ml hay 2x106 cps/ml.(Phải hội đủ cà 2 yếu tố mới được) (IIA).

Ở các bệnh nhân đạt được EVR hoàn toàn ở tuần 12 (có cEVR), cần tiếp tục điều trị đủ 48 tuần.

Ở các bệnh nhân không đạt được cEVR ở tuần 12 nhưng HCV RNA giảm đáng kể (pEVR) và có đáp ứng chậm (HCV RNA không phát hiện ở tuần 24), nên kéo dài thời gian điều trị lên 72 tuần (IIB).

7. VGV C mạn typ gen 2,3

Có thể điều trị với interferon thường phối hợp với Ribavirin

Hoặc dùng Peg-interferon có hoặc không phối hợp với Ribavirin (Peginterferon hiệu quả cao hơn đối với nhóm bệnh nhân xơ gan hoặc có tải lượng siêu vi cao) (II B)

Ribavirin, khi có chỉ định, được dùng với liều 800 mg/ngày (IIA).

Có một số bằng chứng có thể cho phép rút ngắn thời gian điều trị xuống còn 16 tuần ở bệnh nhân genotype 2 với tỷ lệ SVR tương đương điều trị 24 tuần (IIB).

Tuy nhiên ở nhóm bệnh nhân trên 40 tuổi, xơ hóa gan tiến triển, tiền sử gia đình ung thư gan vv nên điều trị đủ 24 tuần (IIA)

8. VGV C C mạn typ gen 6

Điều trị được khuyến cáo là phối hợp Peginterferon alpha 2a hay 2b với Ribavirin liều 15 mg/ kg /ngày trong vòng 48 tuần như với HCV GT1(IIB).

Cần thêm nhiều nghiên cứu mẫu lớn hơn để xác nhận phác đồ tối ưu (rút ngắn thời gian) cho typ gen 6 ở người Việt Nam

9. Theo dõi sau điều trị

Khi đạt được đáp ứng siêu vi cuối đợt điều trị (ETVR), bệnh nhân cần được tiếp tục theo dõi và xét nghiệm lại HCV RNA sau 24 tuần để đánh giá SVR (IIA).

Khuyến cáo dùng các biện pháp tránh thai tối thiểu 6 tháng sau khi đã ngưng ribavirine (II A)

Đối với nhóm bệnh nhân đạt được SVR:

- tiếp tục kiểm tra ALT và HCV RNA hàng năm (IIB).

- xét nghiệm định kỳ AFP và siêu âm bụng mỗi 6 tháng để sàng lọc ung thư tế bào gan (IIA)

- riêng các bệnh nhân đã có xơ gan, cần làm thêm nội soi thực quản-dạ dày hàng năm để phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày (IIB).

10. không có đáp ứng điều trị hoặc tái phát

Ở các bệnh nhân trước đó có dùng Interferon thường hoặc Peginterferon đơn độc mà không có đáp ứng điều trị hoặc tái phát, có thể điều trị lại với Peginterferon phối hợp Ribavirin, đặc biệt ở những người có mức độ xơ hóa gan đáng kể hoặc xơ gan (IIB).

11. Điều trị duy trì Peginterferon

Điều trị duy trì Peginterferon không được khuyến cáo rộng rãi ở bệnh nhân không đáp ứng với điều trị chuẩn (IIIB).

Viêm gannvirus C mạn typ gen 1: điều trị công thức có DAA

Nếu có các thuốc ức chế protease trong thời gian tới và khi chưa có các nghiên cứu trên người Việt nam, cần tuân thủ các hướng dẫn của Hội Gan Châu Á-TBD trong điều trị viêm gan C mạn typ gen 1.

1. TELAPREVIR phối hợp với Peginterferon và Ribavirin

Điều trị phối hợp telaprevir làm tăng tỷ lệ SVR ở các bệnh nhân viêm gan C typ gen1 chưa điều trị hoặc đã điều trị thất bại.

2. Boceprevir phối hợp với Peginterferon và Ribavirin

Boceprevir phối hợp với Peginterferon và Ribavirin cũng làm tăng đáng kể SVR ở bệnh nhân viêm gan C typ gen1 chưa điều trị hoặc đã thất bại điều trị. Những bệnh nhân đạt được RVR (kít nhạy <50iu/ml) sau pha dẫn nhập (lead-in: 4 tuần điều trị Peg Interferon + Ribaverin) thì không cần thiết cho thêm Boceprevir sau đó (IIB).

3. Các tác dụng ngoại ý

Các tác dụng ngoại ý mức 3 (thiếu máu, giảm bạch cầu) là thường gặp.

Chú ý các tác dụng phụ như rash, nổi ban…mỗi khi thăm khám.

Nếu các tác dụng phụ ở da ở mức 2-4, cần hội chẩn chuyên khoa da liễu để cân nhắc giảm liều hoặc ngưng thuốc ức chế prorease (IIA).

NHÓM BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT

Bệnh nhân VGV C và ghép gan.

1. Ngay cả những bệnh nhân suy gan mất bù cũng có thể xem xét để đặc trị HCV miễn là họ có những tiêu chuẩn tối thiểu sau: Điểm Child Pugh ≥ 7 ( hay điểm MELD ≤ 18) và lượng tiểu cầu ≥ 60.000/ul. Những bệnh nhân này phải được theo dõi tại các đơn vị chuyên khoa gan mật có kinh nghiệm. Chiến thuật dùng thuốc từ liều thấp tăng dần nên được áp dụng đồng thời với điều trị nâng đỡ phòng biến chứng vỡ tĩnh mạch thực quản và nhiễm khuẩn, điều chỉnh kịp thời các rối loạn về huyết học (II-B)

2. Những bệnh nhân VGV C xét đến khả năng ghép gan cũng cần đạt những tiêu chuẩn tối thiểu cho các trường hợp chỉ định ghép gan do các bệnh lý gan khác (II-B)

3. Sau khi ghép gan, điều trị dự phòng sớm (<6 tháng sau ghép) chỉ áp dụng trong nghiên cứu mà không chỉ định dùng thường quy (II A).

4. Chỉ định điều trị khi đã xác định bị nhiễm mạn (> 6 tháng sau ghép) chỉ xét đến cho các trường hợp có diễn tiến nặng. Thời gian điều trị thích hợp là 48 tuần với công thức chuẩn (II A).

5. Tránh sử dụng liều quá mạnh các thuốc giảm miễn dịch ngay sau ghép (II B).

6. Cũng không nên ngưng thuốc steroid quá nhanh trong thời gian muộn sau ghép (>6 tháng) (III B)

Bệnh nhân VGV C với bệnh thận mạn.

1. Bệnh nhân VGV C nên được kiểm tra đạm niệu và hồng cầu niệu tối thiểu mỗi năm để phát hiện sớm bệnh thận kèm theo (III B).

2. Bệnh nhân chạy thận lâu dài có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện cao nên các biện pháp vô khuẩn phải được thực thi và kiểm soát nghiêm ngặt (IA).

3. Ngược lại, bệnh nhân chạy thận lâu dài cũng phải định kỳ kiểm tra bị lây nhiễm HCV với kỹ thuật tìm HCV RNA nhạy (mỗi 6-12 tháng) hay khi chuyển sang cơ sở mới hoặc có tăng cao men gan chưa rõ lý do (II B).

4. Kiểm tra định kỳ hàng năm nhiễm HCV cho nhân viên đơn vị thận nhân tạo (II B).

5. Những bệnh nhân chạy thận mạn mà có nhiễm HCV cần được theo dõi về độ xơ hóa của gan hàng năm để có xử lý thích hợp và kịp thời (II B).

6. Công thức chuẩn áp dụng cho bệnh nhân VGV C có suy thận mạn mà mức lọc cầu thận bình thường hay chỉ giảm nhẹ (GFR ≥60ml/phút) (II A)

7. Giảm liều Peg interferon alpha 2a còn 135ug/tuần hay Peg interferon alpha 2b còn 1,0ug/kg/tuần và Ribaverin còn 200-800mg/kg/ngày khi suy thận nặng với mức lọc cầu thận từ 15-59ml/phút và khi mức lọc cầu thận giảm xuống <15ml/phút nên chuyển sang dùng Interferon chuẩn và liều thấp Ribaverin (II A).

8. Cả Interferon chuẩn và Peg Interferon liều thấp và Ribaverin liều thấp đều phải áp dụng cho tất cả bệnh nhân điều trị viêm gan C có chạy thận mạn (II A).

9. Chống chỉ định dùng Interferon/Peg Interferon cho bệnh nhân ghép thận chỉ trừ trường hợp bắt buộc do việc sử dụng hy vọng mang lại lợi ích cho người bệnh (II B)

Bệnh nhân VGV C kèm với bệnh Thalassemia/ bệnh ưa chảy máu (Hemophilia).

1. Bệnh nhân Thalassemia hay Hemophilia nhiễm HCV cần được xét để đặc trị viêm gan C (I A).

2. Chỉ định và liều lượng thuốc cũng như thời gian điều trị giống như các bệnh nhân khác nhưng cần đặc biệt theo dõi các tác dụng phụ của thuốc về khía cạnh huyết học để kịp thời xử lý (I A).

2. Bệnh nhân Thalassemia được ghép tủy cần xét điều trị HCV sau khi kết thúc thuốc giảm miễn dịch (II B).

VGV C ở thiếu nhi.

1. Chẩn đoán nhiễm trẻ nhỏ nếu tìm anti HCV phải thực hiện sau 18 tháng tuổi còn nếu tìm HCV RNA (kít nhạy) có thể tiến hành sau sanh 1-2 tháng (II B)

2. Khi có chỉ định có thể dùng thuốc của công thức chuẩn cho trẻ từ 3 đến 17 tuổi nhưng liều Peg Interferon phải được tính theo diện tích cơ thể (I A) và hiệu quả đạt SVR như hoặc có phần tốt hơn người lớn (II B).

Bệnh nhân đồng nhiễm HCV và HIV.

1. Phải tầm soát thường quy nhiễm HIV trên bệnh nhân VGV C (I A).

2. Bệnh nhân đồng nhiễm HCV-HIV việc điều trị dựa vào các tình huống:

-Nếu HIV đã ở giai đoạn muộn (CD4 <100/ml): phải điều tri công thức HAART trước và chỉ đặc trị HCV khi tình trạng miễn dịch đã cải thiện ( đạt CD4 >200/ul) (I A)

-Nếu CD4 ở mức 100-350/ul phải điều trị HIV trước và sau đó là đặc tri HCV (I A)

-Nếu CD4 350/ul nên điều trị HCV trước mà chưa điều tri theo HAART ngay (I A)

3. Những bệnh nhân này nếu HCV thuộc typ gen 1 phải điều trị theo công thức chuẩn trong 48 tuần (I B).

4. Nếu điều trị đạt được RVR (4 tuần với kít nhạy <50IU/ml) là chỉ dấu tốt cho hiệu quả cao và điều trị kéo dài dường như không mang lại kết quả tốt hơn (II B)

5. Cân nhắc trì hoãn đặc trị nếu là HCV GT1 với tải lượng HCV cao >800.000iu/ml (tiền lượng đáp ứng thấp) và xác định đang có độ xơ hóa gan thấp (F0,F1)(II B).

6. Với bệnh nhân có ALT luôn bình thường chỉ xét đặc trị nếu độ xơ hóa của gan ≥ F2 (II B)

7. Nếu đạt SVR thì tỷ lệ biến chứng liên quan với gan và tỷ lệ tử vong được cải thiện (II).

8. Khi đặc trị HCV theo công thức chuẩn (có Ribaverin) tránh sử dụng các thuốc Didanosine, Zidovudine, Stavudin (I B).

9. Typ gen vùng IL28B cũng có ảnh hưởng lên kết quả SVR của HCV typgen 1 ở nhóm bệnh nhân đồng nhiễn HCV-HIV khi điều trị với công thức chuẩn như bệnh nhân đơn nhiễm (I B).

Bệnh nhân đồng nhiễm HCV và HBV.

1.Bệnh nhân VGV C cần được tầm soát HBsAg đặc biệt là nhóm đối tượng có nguy cơ cao như nghiền ma túy đường tĩnh mach, quan hệ tình dục đồng giới vv…(I A)

2. Bệnh nhân VGV C không nhất thiết phải xét nghiệm HBV DNA nếu đối tượng có HBsAg âm tính (II B).

3. Cần thực hiện tầm soát HCC trên bệnh nhân đồng nhiễm HCV-HBV bằng siêu âm và AFP ít nhất là mỗi 6 tháng (II A).

4. Tiêu chuẩn chỉ định đặc trị với HCV và HBV cũng như những bệnh nhân đơn nhiễm tương ứng (I B).

5. Việc xác định virus nào có vai trò chính là có ích trước khi cho chỉ định điều trị (II A).

6. Ở bệnh nhân viêm gan hoạt động và vai trò gây bệnh chủ đạo là HCV thì việc chỉ định điều trị theo công thức chuẩn thời gian 48 tuần với HCV GT1,6 và 24 tuần với HCV GT2,3 là cần thiết (II A).

7. Những bệnh nhân viêm gan hoạt động có dấu hiệu đồng nhiễm – anti HCV dương tính và HBsAg dương tính nhưng nếu HBV DNA cao >2000 iu/ml và không phát hiện có HCV RNA với kit nhạy có thể được điều trị với Peg Interferon với có hoặc không Nucs (II B).

8. Bệnh nhân đồng nhiễm HCV-HBV sau điều trị HCV đạt được SVR vẫn phải theo dõi lâu dài vì VGV B có thể tái hoạt động (II A).

9. Bệnh nhân VGV C chưa nhiễm/chích ngừa HBV cần được chích ngừa Vacxin HBV (II B).

Bệnh nhân VGV C với biểu hiện bệnh lý ngoài gan.

1. Nếu bệnh nhân có cryoglobulinemia, viêm cầu thận, viêm mạch và có triệu chứng lâm sàng phải được kiểm tra nhiễm HCV và nếu có HVC RNA (+) cần xét để được đặc trị HCV (II B)

2. Nếu bệnh nhân VGV C kèm bệnh viêm cầu thận có rối loạc chức năng lọc rõ (GFR <50ml/phút) khi đặc tri HCV chỉ dùng Interferon đơn trị (II B)

3. Bệnh nhân bị các loại bướu Lymphô bậc thấp không phải Hodgkin, MALT cần sàng lọc nhiễm HCV và nếu có HCV RNA dương tính thì trong một số trường hợp đặc trị HCV làm cho bệnh thoái triển (II B)

Nguồn: Hội gan mật Việt Nam