SỐT RÉT

 

cơ chế lây truyền bệnh sốt rét

 

Cơ chế lây truyền bệnh sốt rét

 

CHẨN ĐOÁN

Sốt rét cơn

Chẩn đoán sơ bộ

- Dịch tễ:

+       Sinh sống hoặc lui tới vùng sốt rét lưu hành.

+       Có tiền sử mắc sốt rét gần đây.

+       Đã được truyền máu.

+       Tiêm chích ma túy.

- Lâm sàng:

+       Sốt, có thể kèm theo rét run hoặc ớn lạnh.

+       Gan to, lách to, hoặc thiếu máu.

Chẩn đoán xác định

- Soi phết máu ngoại vi: hiện diện ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) thể vô tính, hoặc

- Test nhanh phát hiện kháng nguyên HRP2 hay pLDH: dương tính, hoặc

- PCR: dương tính.

Sốt rét ác tính

          Sốt rét do P.falciparum hoặc do nhiễm phối hợp có P.falciparum với các biến chứng nặng có khả năng gây tử vong. Hiện nay, P.vivax P.knowlesi cũng có khả năng gây sốt rét ác tính. Các thể lâm sàng của sốt rét ác tính gồm:

- Thể não:

+       Rối loạn tri giác: sử dụng thang điểm Glasgow < 15 điểm; trẻ em dùng thang điểm Blantyre < 5 điểm (áp dụng trên thực tế).

+       Loại trừ các nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác (hạ đường máu, …).

- Suy thận cấp:

+       Tiểu ít: dưới 1 ml/kg/giờ trong 6 giờ theo dõi (trẻ em) hoặc < 400 ml/ngày (người lớn), và không cải thiện sau khi đã bù dịch đầy đủ.

+       Creatinin máu > 265 µmol/L.

- Vàng da:

+       Vàng da vàng mắt sậm.

+       Bilirubin toàn phần/máu > 50 µmol/L.

+       Loại trừ các nguyên nhân khác gây vàng da (viêm gan siêu vi, nhiễm Leptospira, v.v…).

- Thiếu máu nặng:

+       Thiếu máu cấp, đẳng sắc.

+       Dung tích hồng cầu < 20%, Hb < 7g/dL (trẻ em ở vùng sốt rét nặng < 15% hoặc Hb < 5g/dL).

-Hạ đường huyết: Glucose máu thấp < 2,2 mmol/L (40 mg/dL).

- Suy hô hấp:

+       Thở nhanh > 30 lần/phút, co kéo cơ hô hấp, tím tái, phổi có ran.

+       PaCO2 > 50 mmHg, PaO2 < 60 mmHg.

+       Hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn.

+       Hình ảnh phù phổi trên X quang.

- Sốc:

+       Có dấu hiệu sốc: huyết áp tâm thu < 80 mmHg (người lớn) hay < 70+2n mmHg (trẻ em, n=số tuổi). Mạch nhanh nhẹ, chi lạnh, tiểu ít.

+       Loại trừ các nguyên nhân khác gây sốc: mất nước, nhiễm trùng.

- Sốt rét tiểu huyết sắc tố:

+       Nước tiểu màu nâu đen.

+       Loại trừ nguyên nhân do thuốc oxy hóa gây ra trên bệnh nhân thiếu G6PD.

- Co giật:

+       Co giật trên 2 lần trong 24 giờ.

+       Đã loại trừ co giật do nguyên nhân khác như tăng thân nhiệt.

- Xuất huyết tự nhiên:

+       Xuất huyết da niêm: nướu răng, mũi, dưới da, kết mạc mắt, đường tiêu hóa trên.

+       Đông máu nội mạch rải rác (DIC).

-Rối loạn thăng bằng kiềm toan:

+       pH máu < 7,35.

+       Bicarbonate máu < 1,5 mmol/L.

+       Lactate máu > 4 mmol/L.

- Sốt rét nặng với mật độ KSTSR cao: thể vô tính > 100.000/µL hoặc xuất hiện thể phân liệt của KSTSR ở phết máu ngoại biên.

 

ĐIỀU TRỊ

Sốt rét cơn

Nguyên tắc

- Phải dựa vào xét nghiệm KST và điều trị sớm, đúng, đủ liều.

- Sốt rét P.falciparum: phải sử dụng phối hợp có artemisinin để hạn chế kháng thuốc.

- Phải điều trị cắt cơn kết hợp chống lây lan và điều trị tiệt căn.

Áp dụng

Sốt rét do P.vivax

- Chloroquine uống

+       Ngày 1 và 2: 10 mg/kg/ngày (Chloroquine base) chia làm 2 lần.

+       Ngày 3: 5 mg/kg/ngày (Chloroquine base).

Primaquine base 0,25 mg/kg/ngày uống trong 14 ngày để điều trị tiệt căn.

Sốt rét do P.falciparum

          Theo hướng dẫn của Bộ Y tế thuốc điều trị sốt rét tại Việt Nam có 2 nhóm:

- Thuốc điều trị ưu tiên (first choice): Dihydroartemisinin-Piperaquine (DHA-PPQ): (Dihydroartemisinin 40mg + Piperaquine 320mg).

+       Ngày 1: uống 4 viên cùng lúc hoặc chia 2 lần.

+       Ngày 2 và 3: uống 2 viên/ngày.

Trẻ em, theo liều DHA:

+       Ngày 1: 4 mg/kg/ngày.

+       Ngày 2 và 3: 2 mg/kg/ngày.

- Thuốc điều trị thay thế

+       Quinine: uống 30 mg/kg/ngày, chia 3 lần x 7 ngày phối hợp với Doxycycline: uống 1 lần, 3 mg/kg/ngày x 7 ngày hoặc

+       Quinine (liều như trên) phối hợp với Clindamycine uống 15 mg/kg/ngày, chia 2 lần x 7 ngày (cho phụ nữ có thai hoặc trẻ < 8 tuổi).

Chú ý: Trước khi xuất viện, cần cho primaquine liều duy nhất 0,5 mg base/kg.

Theo dõi

- Xét nghiệm mật độ KSTSR mỗi 6 hay 12 giờ cho đến khi 2 phết máu ngoại biên tiên tiếp âm tính. Nếu không có điều kiện, có thể theo dõi vào các ngày N0, N2 của điều trị và trước khi xuất viện.

- Sinh hiệu mỗi 6-12 giờ khi bệnh nhân còn sốt.

- Chú ý các triệu chứng nặng đe dọa ác tính:

+       Ói, không uống được, tiêu chảy cấp, đau bụng cấp.

+       Sốt cao liên tục.

+       Lừ đừ, vật vã nằm ngồi không yên.

+       Có dấu hiệu thiếu máu, da niêm hồng nhạt.

Sốt rét ác tính

Nguyên tắc

- Phát hiện, điều trị sớm. Chú ý đối tượng có nguy cơ cao là trẻ em và phụ nữ có thai.

- Xử trí biến chứng.

- Điều trị đặc hiệu và điều trị hỗ trợ quan trọng như nhau.

- Chăm sóc điều dưỡng tích cực.

Điều trị đặc hiệu

-Artesunate tiêm mạch hoặc tiêm bắp

+       Liều: 2,4 mg/kg vào giờ 0, 12, 24 sau đó mỗi 24 giờ cho đến khi KSTSR âm tính, tối đa là 7 ngày.

+       Khi bệnh nhân tỉnh hoặc uống được chuyển sang sử dụng thêm 3 ngày DHA + PPQ.

- Trường hợp, phụ nữ có thai ≤ 3 tháng:

+       Quinine diHCL truyền tĩnh mạch, liều đầu 20 mg/kg, sau đó 10 mg/kg mỗi 8 giờ.

+       Khi bệnh nhân uống được, tiếp tục uống quinine sulfate cho đủ 7 ngày, phối hợp với Clindamycin uống 5 mg/kg mỗi 8 giờ trong 7 ngày. Chú ý theo dõi hạ đường máu do Quinine.

Chú ý: Chỉ sử dụng Artesunate cho phụ nữ có thai ≤ 3 tháng nếu không có Quinine diHCL.

Xử trí các biến chứng

- Săn sóc bệnh nhân mê: Chú ý chống loét giường và loét giác mạc.

- Sốt cao trên 39oC: Lau nước ấm và quạt, sử dụng thuốc hạ nhiệt paracetamol.

- Điều trị co giật: Diazepam hoặc Midazolam tiêm tĩnh mạch, lập lại khi cần thiết, có thể bơm vào hậu môn trẻ em.

- Suy hô hấp: Thở oxy, hút đàm, tư thế dẫn lưu, kháng sinh nếu có bội nhiễm. Theo dõi X quang phổi, điều trị phù phổi nếu có.

- Sốc: Đặt CVP theo dõi và bù dịch, không để CVP > 5 cmH2O. Dùng nor-adrenaline hay dopamine khi có chỉ định. Cần nghĩ đến chỉ định sử dụng kháng sinh phổ rộng sau khi đã cấy máu.

- Điều chỉnh rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan: Theo dõi khí máu động mạch và lactate máu ít nhất 2 lần mỗi ngày.

- Suy thận cấp: Theo dõi BUN, creatinin máu, ion đồ máu, khí máu động mạch, lactate máu và điện tâm đồ. Nếu bệnh nhân ói, tiểu ít và creatinin máu > 177 µmol/L phải nghĩ đến khả năng suy thận cấp và xử trí:

+       Nghi ngờ bệnh nhân bị thiếu nước: truyền 1.000 mL NaCl 0,9% trong vòng 1 giờ: cần đánh giá lại tình trạng phổi và CVP sau mỗi 200 mL.

+       Nếu vẫn thiếu hay vô niệu, tiêm tĩnh mạch Furosemide 20-40 mg.

+       Nếu tình trạng vẫn không cải thiện, cần xét chỉ định điều trị thay thế thận (lọc máu hay lọc màng bụng) khi có một trong các dấu hiệu sau:

◊        Vô niệu.

◊        Toan máu mất bù / lactate máu cao > 4mmol/L.

◊        Đe dọa phù phổi cấp.

◊        Tăng kali máu (Kali máu > 5,5 mmol/L, ECG).

◊        Creatinin máu tăng nhanh > 265 µmol/L trong 24h.

◊        Hội chứng tăng urê máu. Viêm màng ngoài tim.

+       Nếu bệnh nhân đang được điều trị với Quinine, cần giảm 1/3 liều sau 48 giờ.

- Thiếu máu: Truyền hồng cầu lắng hoặc máu toàn phần khi có DTHC < 20% hoặc Hb < 7g/dL hoặc khi có biểu hiện thiếu máu cấp nặng (bứt rứt, vật vã, khó thở). Ở trẻ em dùng hồng cầu lắng 10 mL/kg hoặc máu tươi 20 mL/kg kèm Furosemide 1-2 mg/kg để đề phòng phù phổi cấp.

- Xuất huyết tiêu hóa trên: Sử dụng loại ức chết bơm proton TM. Theo dõi DTHC/4-6 giờ. Điều trị nội khoa xuất huyết tiêu hóa trên.

- Hạ đường huyết: Truyền Glucose ưu trương với liều 0,5-1 g/kg dung dịch 50% hoặc 30%, sau đó duy trì với dung dịch 10%. Theo dõi thường xuyên đường huyết. Cần chú ý tới trẻ em, phụ nữ có thai, thể da vàng hoặc nguyên nhân hạ đường huyết do Quinine.

-Tiểu huyết sắc tố: Truyền dịch cùng thuốc lợi tiểu loại Furosemide, đảm bảo lượng nước tiểu từ 1-1,5 L/ngày. Truyền hồng cầu lắng hoặc máu toàn phần khi DTHC < 20%, Hb < 7g/dL. Nếu creatinin máu > 265 µmol/L, theo dõi và xử trí biến chứng suy thận cấp. Không dùng thuốc chống sốt rét khi KSTSR hoặc test nhanh âm tính ngay lúc nhập viện.

- Vàng da: Cần theo dõi các biến chứng thường đi kèm như hạ đường huyết, suy thận cấp, xuất huyết. Nếu đang điều trị bằng quinine, cần giảm 1/3 liều sau 48 giờ.

- Các trường hợp đặc biệt:

+       Phụ nữ có thai bị sốt rét ác tính thường dễ sẩy thai, sanh non, thiếu máu, hạ đường huyết, phù phổi, nhiễm trùng tử cung nên cần chú ý theo dõi sát.

+       Trẻ em dễ bị hạ đường huyết, co giật, thiếu máu nặng.

+       Sốt rét trên bệnh nhân tiêm chích ma túy cần tìm thêm các bệnh phối hợp khác như viêm nội tâm mạc. nhiễm trùng huyết, nhiễm HIV.

Theo dõi

- Sinh hiệu: từ 1-3 giờ. Các trường hợp sốc, suy hô hấp có thể theo dõi thường xuyên hơn trong vòng 24 giờ đầu.

- Nếu bệnh nhân nôn ói trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc sốt rét thì cần cho uống lại liều thuốc như chỉ định lúc đầu, trong vòng 30 phút – 1 giờ thì cho uống lại ½ liều.

- KSTSR từ 6-12 giờ cho đến khi âm tính. Chỉ cho bệnh nhân xuất viện khi KSTSR đã âm tính trong 2 phết máu ngoại biên liên tiếp.

- Nếu sau 72 giờ điều trị mà thể vô tính KSTSR vẫn còn dương tính thì cần theo dõi và báo cáo nghi ngờ kháng thuốc sốt rét.

Chú ý: Cần xét nghiệm G6PD máu trước khi chỉ định sử dụng Primaquine.