Chẩn đoán và điều trị các bệnh do vi rút trên bệnh nhân HIV/AIDS

CÁC BỆNH NHIỄM VIRUS TRÊN BỆNH NHÂN HIV/AIDS

 

1. Bệnh nhiễm virus Herpes simplex (HSV)

Lâm sàng: tùy thuộc vị trí sang thương:

- Herpes môi-sinh dục: nổi mụn nước, loét và đóng mài ở môi, ở vùng hậu môn-sinh dục, ở vùng da xương mu hoặc đùi.

-Loét thực quản: nuốt khó, nuốt d8au sau xương ức.

-Viêm màng bồ đào-võng mạc, viêm võng mạc cấp: đau, đỏ mắt, chảy nước mắt, giảm thị lực.

-Viêm não: sốt cao, rối loạn tri giác, co giật.

Xét nghiệm:

-Huyết thanh chẩn đoán subtype huyết thanh (-1, -2) chuyên biệt.

-PCR DNT hoặc dịch kính.

-Cấy phân lập virus.

 

Chẩn đoán xác định:

- Herpes môi-sinh dục: dựa vào lâm sàng.

-Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán type chuyên biệt cho các trường hợp sang thương không điển hình hoặc các trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng.

-Loét thực quản: nội soi thực quản phát hiện vết loét và tìm thấy tế bào khổng lồ đa nhân trong mẫu sinh thiết thực quản:

-Viêm gan tối cấp: sốt, chán ăn, buồn nôn hoặc ói, đau bụng.

-Viêm não: PCR DNT.

Chẩn đoán phân biệt:

-Nhiễm trùng da – niêm do vi trùng, do nấm.

-Viêm loét thực quản do nấm, CMV.

Điều trị:

Herpes miệng – môi, sinh dục đợt cấp: thời gian điều trị 5-10 ngày.

-Phác đồ ưu tiên: Acyclovir 400mg x 3 lần/ngày, uống.

-Phác đồ thay thế: Valacyclovir 1g x 2 lần/ngày, uống.

Điều trị ức chế mạn tính

-Chỉ định: bệnh nhân tái phát nặng nhiều lần hoặc muốn giảm tần suất tái phát.

-Thuốc:

+       Acyclovir 400mg x 2 lần/ngày, hoặc

+       Valacyclovir 500mg x 2 lần/ngày, uống.

+       Điều trị suốt đời không liên quan đến cải thiện tế bào TCD4.

Điều trị viêm não do Herpes: Acyclovir 10mg x 3 lần/ngày, tiêm mạch, thời gian điều trị 10-14 ngày.

2. Nhiễm virus Varicella zoster (VZV)

Lâm sàng:

Thủy đậu:

-Sốt, nhức đầu, khó ăn, chán ăn. Hồng ban tiến triển qua các giai đoạn mụn, mụn nước, mụn mủ và đóng mài. Các sang thương gia mới xuất hiện cùng với các sang thương phát triển ở các giai đoạn khác nhau.

-Có thể gặp sốt kèm ho, khó thở; vàng da; nhức đầu hoặc rối loạn tri giác.

Zona:

-Sốt, sang thương da dạng hồng ban-sẩn tiến triển đến mụn nước trong, mụn nước đục và đóng mài kèm đau rát. Các vùng da ảnh hưởng thường gặp theo phân bố của các dây thần kinh sọ, vùng cổ, vùng xương cùng.

-Có thể gặp mất thị lực.

Xét nghiệm:

-Huyết thanh chẩn đoán.

-Xét nghiệm kháng nguyên huỳnh quang trực tiếp.

-Cấy phân lập virus.

-PCR tìm VZVDNA với bệnh phẩm máu, dịch não tủy, dịch kính giúp chẩn đoán bệnh VZV nội tạng (viêm phổi, viêm não, viêm võng mạc)

Chẩn đoán xác định:

-Lâm sàng: sang thương da điển hình.

-PCR tìm VZVDNA giúp chẩn đoán bệnh VZV nội tạng.

Chẩn đoán phân biệt:

-Nhiễm nấm da.

-Viêm võng mạc do CMV, HSV.

Điều trị:

Thủy đậu sơ nhiễm: thời gian 5-7 ngày.

Thủy đậu không biến chứng:

-Phác đồ ưu tiên: Acyclovir 800 mg x 5 lần/ngày, uống.

-Phác đồ thay thế: Valacyclovir 1000 mg x 3 lần/ngày, uống hoặc Famciclovir 500 mg x 3 lần/ngày, uống.

Thủy đậu nặng hoặc có biến chứng (viêm não, viêm phổi, viêm gan):

-Acyclovir 10-15 mg/kg x 3 lần tiêm mạch trong 7-10 ngày.

-Có thể chuyển sang Acyclovir hoặc Valacyclovir uống sau khi hết sốt.

Zona:

-Tổn thương da cấp tại chỗ: thời gian điều trị 7-10 ngày có thể lâu hơn nếu tổn thương da lâu lành.

+       Phác đồ ưu tiên: Acyclovir 500 mg x 5 lần, uống

Phác đồ thay thế: Valacyclovir 1000 mg x 3 lần/ngày, uống hoặc Famciclovir 500 mg x 3 lần/ngày, uống.

-Tổn thương da lan rộng hoặc liên quan đến nội tạng:

+       Acyclovir 10-15 mg/kg x 3 lần TM trong 10-14 ngày.

+       Có thể chuyển sang Acyclovir hoặc Valacyclovir hoặc Famciclovir uống sau khi không xuất hiện sang thương da mới và các triệu chứng nhiễm trùng nội tạng cải thiện.

-Viêm ngoài võng mạc tiến triển:

+       Ganciclovir 5mg/kg và/hoặc Foscanet 90mg/kg x 2 lần TM kết hợp với Ganciclovir 2mg/0.05 ml và/hoặc Foscanet 1.2 mg/0.05ml tiêm nội nhãn 2 lần/tuần.

+       Điều trị ARV tối ưu.

+       Thời gian điều trị vô định và có thể dựa vào đáp ứng điều trị ARV về lâm sàng, virus và miễn dịch và hội chẩn với BX chuyên khoa mắt.

-Hoại tử võng mạc cấp:

+       Acyclovir 10-15 mg/kg x 3 lần TM trong 10-14 ngày, kế đến Valacyclovir 1000 mg x 3 lần, uống trong 6 tuần kết hợp với Ganciclovir 2 mg/0.05 ml tiêm nội nhãn 2 lần/tuần x 1-2 liều.

+       Điều trị ARV tối ưu.

+       Thời gian điều trị vô định. Có thể dựa vào đáp ứng điều trị ARV về lâm sàng, virus, miễn dịch và hội chẩn với BS chuyên khoa mắt.

3. Bệnh nhiễm Cytomegalovirus (CMV)

Lâm sàng: tùy thuộc cơ quan tổn thương.

-Viêm võng mạc: hình ảnh ruồi bay trước mắt, khiếm khuyết thị trường ngoại vi hoặc nhìn mờ và khiếm khuyết thị trường trung tâm.

-Viêm đại tràng: tiêu chảy, đau bụng, chán ăn, sụt cân.

-Viêm loét thực quản: nuốt đau sau xương ức, buồn nôn và có thể kèm sốt.

-Viêm phổi: sốt, ho hoặc khó thở.

-Viêm não: ngủ lịm, lần lộn và sốt.

-Viêm não thất: dấu thần kinh khu trú như liệt thần kinh sọ hoặc rung giật nhãn cầu.

-Viêm đa dây thần kinh ngoại vi: bí tiểu, yếu hai chân tiến triển giống như hội chứng Guillian-Barre. Dịch não tủy: tăng bạch cầu đa nhân trung tính, tăng protein.

Xét nghiệm:

-Kháng nguyên pp65.

-Kháng thể Anti CMV IgG.

-PCR đo tải lượng CMV trong máu, dịch kính, dịch não tủy.

-Cấy phân lập virus.

Chẩn đoán xác định:

-Viêm võng mạc: soi đáy mắt thấy tổn thương đặc trưng. PCR dịch kính phát hiện CMVDNA khi chẩn đoán khó hoặc phân biệt viêm võng mạc do HSV, VZV và Toxoplasma.

-Viêm đại tràng: nội soi đại tràng phát hiện vết loét và tìm thấy thể vùi trong mẫu sinh thiết đại tràng.

-Viêm loét thực quản: nội soi thực quản phát hiện vết loét và tìm thấy thể vùi trong mẫu sinh thiết thực quản.

-Viêm phổi: tìm thấy thể vùi trong mẫu sinh thiết phổi hoặc tế bào học và không tìm thấy bất cứ tác nhân gây bệnh nào gây viêm phổi.

-Viêm não, viêm tủy: PCR dịch não tủy phát hiện CMVDNA.

Chẩn đoán phân biệt:

-Viêm võng mạc do HSV, VZV, Toxoplasma.

-Loét thực quản do nấm, HSV.

-Viêm phổi do P.jiroveci, lao phổi.

Điều trị:

Điều trị tấn công: 21 ngyaf

-Ganciclovir 2 mg/0,05 – 0,1 ml tiêm nội nhãn x 2 lần/tuần trong 3 tuần, sau đó duy trì 1 lần/tuần, hoặc

-Ganciclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg x 2 lần/ngày trong 21 ngày liên tiếp hoặc lâu hơn nếu không đáp ứng, hoặc

-Ganciclovir 2 mg hoặc Foscanet 2.4 mg tiêm nội nhãn x 1-4 liều trong khoảng 4-7 ngày kết hợp với một trong số các thuốc tác dụng toàn thân sau:

+       Phác đồ ưu tiên: Valganciclovir 900 mg x 2 lần/ngày uống trong 14-21 ngày, sau đó Valganciclovir 900 mg uống liều duy nhất mỗi ngày, hoặc

+       Phác đồ thay thế:

◊        Ganciclovir 5 mg/kg TM x 2 lần/ngày trong 14-21 ngày, sau đó Valganciclovir 900 mg uống liều duy nhất mỗi ngày, hoặc

◊        Foscarnet 60 mg/kg/ mỗi 8 giờ trong 14-21 ngày, sau đó dùng liều 60-120 mg/kg mỗi ngày.

Điều trị duy trì (dự phòng thứ phát):

-Ganciclovir 5 mg/kg/ngày TM hàng ngày, hoặc 6 mg/kg/ngày TM điều trị 5 ngày/tuần; hoặc

-Valganciclovir uống 900 mg/ngày, hoặc

-Foscarnet 90-120 mg/kg tĩnh mạch mỗi ngaỳ.

          Xem xét ngừng điều trị duy trì khi điều trị viêm võng mạc ít nhất 3-6 tháng cùng với điều trị ARV đạt TCD4 > 100 TB/mm³ ổn định 3-6 tháng.

          Tái điều trị dự phòng thứ phát khi TCD4 < 100 TB/mm³.

Các bệnh lý nơi khác (viêm thực quản, viêm đại tràng, viêm não, viêm đa thần kinh ngoại biên) do CMV: điều trị tương tự bằng các thuốc tác dụng toàn thân như trên.

4. Điều trị bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) do virus John Cunningham (JCV)

Lâm sàng: những khiếm khuyết thần kinh khởi đầu từ từ và tiến triển dần dần sau vài tuần lễ. Triệu chứng thay đổi tùy theo vùng não bị tổn thương.

-Khó nói, liệt nửa người, thất điều vận động hoặc rối loạn thăng bằng.

-Nhức đầu và sốt ít gặp (trừ những ca PML viêm nặng liên quan đến hội chứng viêm phục hồi miễn dịch – IRIS).

Xét nghiệm:

-MRI não.

-PCR dịch não tủy tìm JCVDNA.

-Sinh thiết lấy mô não thực hiện xét nghiệm giải phẫu bệnh, hóa mô miễn dịch, lai hóa acid nucleic in situ.

Chẩn đoán xác định:

-Lâm sàng: khiếm khuyết thần kinh tiến triển từ từ.

-MRI não: tổn thương chất trắng dạng khối, không tăng quang dạng viền, không hiệu ứng khối u và thường đối xứng.

-PCR DNT.

Chẩn đoán phân biệt:

-Viêm não do Toxoplasma.

-Lao màng não.

Điều trị:

-Không có thuốc kháng JCV hiệu quả cho dự phòng hoặc điều trị nhiễm JCV hoặc PML.

-Điều trị chính: ART giúp phục hồi miễn dịch.

5. Điều trị đồng nhiễm viêm gan siêu vi B

Lâm sàng:

-Không có triệu chứng hoặc có triệu chứng như đau cơ, sốt, chán ăn, buồn nôn, ói, đau hạ sườn phải có hoặc không có vàng da.

-Có thể gặp báng bụng, giãn tĩnh mạch thực quản, rối loạn đông máu, vàng da hoặc rối loạn tri giác.

Xét nghiệm:

-HBsAg, HbeAg, AntiHBe, AntiHBc, HBVDNA.

-AST, ALT, GGT, Bilirubine, Albumin.

-Siêu âm bụng.

-CTM, PT.

Chẩn đoán viêm gan virus B đồng nhiễm HIV:

          Các tiêu chuẩn chẩn đoán tương tự như các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm gan virus B (cấp, mạn tính) không đồng nhiễm HIV.

Điều trị:

Chỉ định điều trị các trường hợp đồng nhiễm HBV/HIV: bất kể số lượng TCD4 hoặc tình trạng bệnh viêm gan do HBV. Thuốc điều trị nên có tác dụng ức chế cả HIV và HBV.

Phác đồ ưu tiên:

-Phác đồ ART nên có hai thuốc kháng HBV (như Tenofovir 300 mg + Emtricitabine 200 mg hoặc Lamivudine 300 mg) + Efavirenz uống liều duy nhất mỗi ngày.

-Thời gian điều trị: suốt đời.

Phác đồ thay thế:

-Nếu BN không muốn hoặc không thể điều trị ART hoặc nhiễm HIV không tiến triển kéo dài:

+       Đánh giá giai đoạn bệnh viêm gan B để điều trị. Chỉ định điều trị thuốc kháng HBV khi bệnh gan hoạt động, tăng men gan, tăng HBVDNA > 2000 IU/mL hoặc xơ hóa gan nghiêm tọng.

+       Thuốc:

◊        Peginterferon alfa 2a 180 mcg TDD mỗi tuần x 48 tuần, hoặc

◊        Peginterferon alfa 2b 1.5 mcg/kg TDD mỗi tuần x 48 tuần.

-Nếu không dùng được Tenofovir như một phần của phác đồ ARV do đang suy thận hoặc có nguy cơ suy thận: Dùng phác đồ ARV ức chế hoàn toàn có bổ sung thêm Entecavir.

Theo dõi đáp ứng điều trị và tác dụng phụ của thuốc:

-Theo dõi điều trị viêm gan virus B: tương tự như theo dõi trên bệnh nhân viêm gan virus B (cấp, mạn tính) không đồng nhiễm HIV.

-Theo dõi điều trị HIV: tương tự như theo dõi điều trị ARV trên bệnh nhân nhiễm HIV không đồng nhiễm virus viêm gan B.

Ghi chú:

-Không dùng  Emtricitabine hoặc Lamivudine  đơn độc để điều trị ức chế HBV lâu dài do mức độ HBV đột biến kháng thuốc cao.

-Không nên dùng Adefovir, Emtricitabine, Entecavir, Lamivudine, Telbuvidine, hoặc Tenofovir để điều trị nhiễm HBV trên BN chưa điều trị ARV.

-BN đồng nhiễm HBV/HCV/HIV diễn tiến xơ gan tiến triển nhanh, nguy cơ ung thư gan cao và tỷ lệ tử vong gia tăng: nên khởi đầu điều trị cả HBV và HCV nếu khả thi.

-Khi thay đổi các phác đồ ARV, nhất thiết tiếp tục các thuốc ức chế HBV vì nguy cơ viêm gan bùng phát của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch.

-Nếu ngưng thuốc điều trị ức chế HBV và xảy ra viêm gan bùng phát, nên khởi trị lại các thuốc ức chế HBV vì có thể cứu sống BN.

6. Bệnh viêm gan virus C đồng nhiễm HIV

Lâm sàng: Triệu chứng tương tự bệnh gan virus C đơn nhiễm.

Xét nghiệm: Làm các xét nghiệm trước điều trị tương tự như ở bệnh nhân viêm gan virus C đơn nhiễm.

Chẩn đoán xác định: tương tự như ở bệnh nhân viêm gan virus C đơn nhiễm.

Chẩn đoán phân biệt

-Viêm gan do rượu.

-Viêm gan do thuốc.

Điều trị:

Bệnh viêm gan virus câp:

-Vì mức độ thải trừ HCV tự nhiên cao, một số chuyên gia đề nghị theo dõi trong 3-6 tháng trước khởi trị (đặc biệt với BN genotype IL-28B C/C).

-Peginterferon alfa 2a 180 mcg hoặc Peginterferon alfa 2b 1.5 mcg/kg SQ mỗi tuần + Ribavirin uống (liều chuẩn) x 24-48 tuần.

Điều trị bệnh viêm gan virus C mạn:

-Các yếu tố tiên đoán của đáp ứng virus lâu dài (SVR): gồm yếu tố virus và ký chủ như HCV genotype, HCVRNA, giai đoạn của bệnh gan, chủng độc, kiểu gien IL-28B

-Các yếu tố thuận lợi cho khởi sự điều trị bệnh viêm gan virus C mạn:

+       HCV genotype 2 hoặc 3.

+       HCV genotype 1 và HCVRNA thấp < 400,000 IU/ml.

+       HCV genotype 1 và kiểu gien IL-28B C/C.

+       Xơ hóa gan nghiêm trọng.

+       Viêm mao mạch do HCV.

+       Viêm cầu thận tăng sing màng do HCV.

-Các yếu tố thuận lợi cho trì hoãn điều trị viêm gan virus C mạn:

+       Nhiễm HIV chưa điều trị ARV với suy giảm miễn dịch nặng (TCD4 < 200/mm³)

+       Xơ gan mất bù với rối loạn đông máu, hội chứng não gan, báng bụng, hoặc dãn tĩnh mạch thực quản.

+       Các tình trạng bệnh đồng thời nặng như ung thư hoặc bệnh tim phổi.

+       Bệnh tâm thần nặng, chưa kiểm soát được.

+       Ghiện rượu và/hoặc ma túy.

+       Bất thuonf72 huyết học không kiểm soát được như Hgb < 10.0 g/dL, BC < 1000/µL, Tc < 50,000µ/L.

-Điều trị thuốc:

+       Viêm gan siêu vi C genotype 1.

◊        PegIFN-2a 180µg hoặc PegIFN-2b 1,5µg/kg TDD mỗi tuần x 48 tuần + Ribavirin (RBV) uống   x 48 tuần, hoặc

◊        PegIFN-2a 180µg hoặc PegIFN-2b 1,5µg/kg TDD mỗi tuần x 48 tuần + Ribavirin (RBV) uống 1000-1200 mg/ngày  x 48 tuần +/- một thuốc ức chế Protease HCV (HCV PI), dựa trên ARV như chỉ định dưới đây:

ARV	HCV PI
Không ARV hoặc RAL + 2 NRTI	-Boceprevir 800 mg uống mỗi 8 giờ với thức ăn, bat91 đầu sau khi điều trị PegInterferon/Ribavirin 4 tuần và tiếp tục trong 44 tuần (dựa vào điều trị được hướng dẫn bằng đáp ứng), hoặc -Telaprevir 750 mg uống mỗi 8 h với ít nhất 20g chất béo trong 12 tuần (với PegInterferon/Ribavirin), kế đến tiếp tục
	PegInterferon/Ribavirin (không có Telaprevir) đến 48 tuần.
ATV/r + 2 NRTI	- Telaprevir 750 mg uống mỗi 8 h với ít nhất 20g chất béo trong 12 tuần (với PegInterferon/Ribavirin), kế đến tiếp tục PegInterferon/Ribavirin đến 48 tuần.
EFV + 2 NRTI	- Telaprevir 1125 mg uống mỗi 8 h với ít nhất 20g chất béo trong 12 tuần (với PegInterferon/Ribavirin), kế đến tiếp tục PegInterferon/Ribavirin đến 48 tuần.
Phác đồ ARV khác	-Trì hoãn điều trị HCV (đặc biệt ở BN không được xơ hóa ít); hoặc -Dùng PegInterferon/Ribavirin không có HCV PI ở BN có tiên lượng tốt (ví dụ genotype IL28B C/C hoặc HCV RNA thấp [< 400,000 IU/ml]), hoặc -Nếu khả thi: dựa trên bệnh sử điều trị ARV và HIV genotype, sửa đổi ART sang một trong các phác đồ trên và theo dõi ít nhất 4 tuần về khả năng dung nạp và hiệu quả trước khi bắt đầu điều trị HCV, hoặc -BN có bệnh sử điều trị ARV phức tạp hoặc kháng nhiều nhóm thuốc ARV: tham khảo với các chuyên gia về chuyến lược tối ưu nhằm giảm nguy cơ HIV bùng phát; ở các BN này, có thể chọn Telaprevir do thời gian dùng ngắn hơn (12 tuần) so với Boceprevir (44 tuần).

 

 

+       Genotype 2, 3, 4, 5, 6

◊        Thời gian điều trị: 48 tuần.

◊        Thuốc: PegIFN-2a 180µg hoặc PegIFN-2b 1,5µg/kg TDD mỗi tuần x 48 tuần RBV 400 mg x 2 lần/ngày, uống.

◊        Một số chuyên gia đề nghị ứng dụng điều trị theo hướng dẫn của đáp ứng: rút ngắn thời gian điều trị còn 24 tuần cho BN genotype 2 hoặc 3 đạt RVR vào tuần 4 hoặc BN chịu nhiều tác dụng phụ nặng.

+       BN có chống chỉ định dùng RBV: : PegIFN-2a 180µg hoặc PegIFN-2b 1,5µg/kg SQ mỗi tuần.

+       BN có xơ gan mất bù: ghép gan nếu khả thi. Chống chỉ định dùng  PegIFN.

-Chú ý:

+       Chống chỉ định dùng ddI + RBV do gây độc ty thể.

+       Tránh phối hợp AZT + RBV +/- HCV PI vì gia tăng thiếu máu.

+       Không điều trị viêm gan siêu vi C cho BN nữ mang thai hoặc BN nữ không muốn dùng biện pháp ngừa thai vì IFN gây sẩy thai và RBV gây quái thai.

+       Không dùng BOC và TVR cho BN nhiễm HCV genotype khác 1.

+       Không điều trị cho BN với TCD4 < 200 TB/µL.