Chẩn đoán và điều trị viêm gan B mạn

 

diễn biến viêm gan B

Diễn biến sau khi bị nhiễm siêu vi viêm gan B (HBV)

1.  Chẩn đoán viêm gan B mạn: Dựa vào 3 yếu tố:

-  Dịch tễ

- Tiền căn gia đình: có mẹ bị nhiễm siêu vi viêm gan B.

- Tiền căn cá nhân: có quan hệ tình dục không bảo vệ, dùng chung kim tiêm, thủ thuật xuyên qua da, truyền máu của người nhiễm HBV.

-  Lâm sàng

Chán ăn, mệt mỏi, đau hạ sườn phải hoặc không có triệu chứng.

-  Cận lâm sàng

- AST (SGOT), ALT (SGPT) gia tăng và kéo dài > 6 tháng.

- HBsAg (+) và kéo dài > 6 tháng hoặc Anti-HBc IgG (+) hoặc Anti-HBc IgM (-).        

- HBeAg (+) hoặc (-).

2.  Điều trị

Chỉ định điều trị đặc hiệu sau khi đã nhiễm HBV (siêu vi B) mạn, cần đủ 2 tiêu chuẩn sau:

1 - Bệnh viêm gan B mạn đang tiến triển với AST, ALT > 2 lần ULN liên tục hay từng đợt kéo dài trên 6 tháng và/hoặc có bằng chứng gan đang tổn thương tiến triển, tăng độ xơ hóa. Có thể dựa vào sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan (tăng trên 6 kPa giữa 2 lần đánh giá hoặc lần đầu > 11 kPa), fibrotest, chỉ số xơ hóa, …

2 - Siêu vi đang tăng sinh được xác định trong 2 trường hợp sau:

+ HBsAg (+), HBeAg (+) và HBV DNA (+) ≥ 105 copies/ml (20.000 IU/ml)

+ Hoặc HBsAg (+), HBeAg (-) và HBV DNA (+) ≥ 104 copies/ml (2.000 IU/ml).

Dựa vào sự tăng sinh của HBV và khả năng bị đột biến, để thuận tiện cho việc điều trị, có thể chia ra làm 2 loại VGSV B mạn: VGSV B mạn với HBeAg (+) và VGSV B mạn với HBeAg (-).

Phác đồ điều trị

Đối với bệnh nhân chưa điều trị bằng các thuốc ức chế HBV:

- Thuốc được chọn là: tenofovir alafenamide fumarat (TAF), tenofovir disoproxil fumarat (TDF),  hoặc Entecavir (ETV) (uống) hoặc Peg-Interferon alfa 2a hoặc 2b (tiêm)

- Liều dùng:

tenofovir alafenamide fumarat (TAF): 25 mg/ ngày

tenofovir disoproxil fumarat (TDF): 300 mg/ngày.

+ ETV: 0,5 mg/ngày (uống trước bữa ăn 1 giờ hoặc sau khi ăn 2 giờ).

+ Peg-IFN alfa 2a 180 mcg/tuần hoặc Peg-IFN alfa 2b 1,5 cmg/kg/tuần, tiêm dưới da bụng, trong 48 tuần. Ưu tiên dùng nhóm thuốc này ở phụ nữ trẻ muốn có con, nồng độ HBV DNA < 107 IU/ml hoặc theo yêu cầu của bệnh nhân

 
pegnano 180 mcg

Pegnano một loại Peg-IFN alfa 2a 180 mcg, hiệu quả tốt trong điều trị VGBM

Trước khi điều trị với Peg-IFN, cần làm các xét nghiệm tầm soát các bệnh lý, cơ địa có thể ảnh hưởng kết quả điều trị hoặc chống chỉ định điều trị: công thức máu, đường huyết, creatinnin/máu, Tỷ lệ prothrombin, Albumin máu,  ANA, T4/TSH, ECG, XQ phổi thẳng, siêu âm bụng, siêu âm tim, test thử thai, HIV, …

Hãy liên hệ với tôi: BS Thế: 0967 944 226
Để được khám, chẩn đoán và điều trị viêm gan B mạn sớm nhất.
Bệnh nhân đang điều trị thuốc Nucleos(t)ide analogues (NAs):

Nếu xảy ra một trong các trường hợp sau (khi đã kiểm tra sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân và độ tin cậy của xét nghiệm):

- Không đáp ứng siêu vi: HBV DNA giảm < 1log10 sau 12 tuần hoặc HBV DNA giảm < 2log10 sau 24 tuần điều trị.

- Đáp ứng siêu vi một phần: HBV DNA vẫn trên ngưỡng phát hiện 6 tháng điều trị với LAM, ADV hoặc sau 12 tháng điều trị với ETV, TDF.

- Bùng phát siêu vi HBV DNA tăng > 1 log10 so với chỉ số thấp nhất.

Cách xử trí: 

+ Đang điều trị với LAM và/hoặc Adefovir (ADV): chuyển sang LAM + TDF

+ Đang điều trị với ETV, TDF đơn thuần, ghi nhận bùng phát siêu vi: Tiếp tục điều trị và kiếm tra sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong 1-3 tháng.

Sau đó, kiểm tra lại nồng độ HBV DNA với xét ngiệm PCR có độ nhạy cao, nếu xác định bùng phát siêu vi thì đổi thuốc hoặc phối hợp thuốc điều trị.

+ Đang điều trị với TDF: phối hợp với LAM hoặc ETV hoặc FTC (Emtricitabine 200 mg/ngày).

+ Đang điều trị với ETV: đổi sang TDF.

+ Đang điều trị phối hợp TDF + LAM hoặc ETV + ADV, ghi nhận bùng phát siêu vi: chuyển sang TDF + ETV.

Thời gian điều trị các thuốc NAs:

Viêm gan B mạn tính có HBeAg (+): Thuốc uống kéo dài ít nhất là 24 tháng. Có chuyển đổi huyết thanh HBeAg và HBV DNA < 15 IU/ml (khoảng 80 copies/ml).

- Viêm gan B mạn tính có HBeAg (-): Xem xét ngưng thuốc khi HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện trong 5 lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng. Vì bệnh rất dễ bị tái phát sau khi ngưng thuốc nên có thể tiếp tục điều trị đến khi mất HBsAg.

- Cần theo dõi tái phát sau khi ngừng thuốc qua tái khám định kỳ, xét nghiệm  Transaminase và định lượng HBV DNA hay khi có biểu hiện bệnh lý.

- Các trường hợp thất bại điều trị với NAs, nếu có điều kiện, nên xác định đột biến kháng thuốc bằng giải trình tự gen.

Điều trị VGSV B mạn trên một số cơ địa đặc biệt:

- Viêm gan B mạn biến chứng xơ gan còn bù, nếu ALT tăng và nồng độ HBV DNA trên ngưỡng phát hiện, có thể dùng thuốc uống hoặc thuốc tiêm. Trong trường hợp dùng IFN alfa, có thể sử dụng 5 MIU/ngày hoặc 10 MIU/lần, 3 lần/tuần, tiêm dưới da từ 6-12 tháng.

- Viêm gan B mạn tính biến chứng xơ gan mất bù: Nên dùng TDF, ETV hoặc LAM + ADV. Chống chỉ định sử dụng IFN/Peg-IFN.

- Trẻ < 12 tuổi: LAM 3 mg/kg/ngày, không vượt quá 100 mg/ngày hoặc IFN alfa 2a 6 MIU/m3 (không vượt quá 10 MIU/lần), 3 lần trên tuần. Từ tháng 3/2014, FDA Mỹ chấp thuận sử dụng Entercavir (dạng uống) cho trẻ em ≥ 2 tuối.

- Trẻ ≥ 12 tuổi: có thể xem xét điều trị với ADV (0,25 mg/kg/ngày, đối đa 10 mg/ngày), TDF (8 mg/kg/ngày, tối đa 300 mg/ngày).

- Trường hợp ALT trong khoảng 1-2 lần ULN, nồng độ HBV DNA cao (> 106 copies/ml), có tiền sử gia đình liên quan đến HCC, nếu bệnh nhân chấp nhận và tuân thủ điều trị lâu dài, cần xem xét sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc các xét nghiệm đánh giá mức độ xơ hóa để quyết định điều trị thuốc kháng virus.

- Phụ nữ viêm gan B mạn đang được điều trị bằng thuốc uống và có thai: nên tiếp tục các thuốc nhóm nguy cơ B trong bảng phân loại của FDA (như TDF). Chống chỉ định dùng IFN/Peg-IFN cho phụ nữ có thai.

- Trường hợp ung thư gan có HBsAg dương, nên xem xét điều trị bằng ETV hoặc TDF lâu dài trước và/hay sau khi điều trị ung thư gan.

- Đồng nhiễm HBV/HIV: tiêu chuẩn điều trị giống như đối với VGSV B mạn đơn thuần như ngưỡng HBV DNA > 2.000 IU/ml. Dùng phác đồ điều trị 3 thuốc kháng  HIV có TDF + LAM (hoặc FTC), không phụ thuộc vào số lượng CD4.

- Những trường hợp đặc biệt khác, cần hội chẩn chuyên gia.

- Bên cạnh điều trị đặc hiệu, khuyên bệnh nhân nên sắp xếp công việc để nghỉ ngơi, tránh lao động nặng, hạn chế các thuốc gây hại cho gan, không uống rượu bia.

 

Hãy điều trị viêm gan B mạn ngay để không bị xơ gan, ung thư gan.

Hãy liên hệ với tôi: BS Thế: 0967 944 226

Tôi sẽ giúp bạn điều trị: Hiệu quả cao, an toàn và tiết kiệm nhất

Theo dõi bệnh nhân:

- Trong thời gian điều trị:

+ Các triệu chứng lâm sàng.

+ Nếu điều trị với IFN/Peg-IFN cần lưu ý phát hiện, xử lý các tác dụng bất lợi của thuốc.

+ Xét nghiệm: Transaminases, creatinine, HBeAg, Anti-HBe, mỗi 3 tháng, HBV DNA mỗi 3-6 tháng/lần. Xem xét làm HBeAg định lượng để đánh giá, tiên lượng điều trị.

- Sau khi ngưng điều trị

+ Các triệu chứng lâm sàng.

+ Xét nghiệm : Transaminases, HBsAg, HBeAg, Anti-HBe, HBV DNA mỗi 3-6 tháng để đánh giá tái phát.

- Các xét nghiệm đánh giá,theo dõi biến chứng xơ gan, ung thư gan: Công thức máu, AFP, siêu âm bụng cần thực hiện ít nhất 1 lần mỗi 6 tháng cho các trường hợp nhiễm HBV mạn, trong quá trình điều trị hoặc sau điều trị viêm gan B mạn với các thuốc kháng virus. Khi siêu âm bụng chưa loại trừ tổn thương u gan và/hoặc AFP tăng cao bất thường (> 400 ng/ml) cần khảo sát thêm CT Scanner bụng cản quang hoặc cộng hưởng từ (MRI) bụng.

- Ung thư gan hoặc xơ gan mất bù vẫn có thể xảy ra trong và sau khi điều trị.

3.  Điều trị dự phòng

Dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con

- Trẻ sinh ra từ mẹ nghiễm HBV cần được tiêm chủng sau sinh với HBIG (kháng thể kháng HBV) và vắc xin ngừa HBV, tốt nhất vào 12 giờ sau sinh.

- Trường hợp mẹ bị nhiễm HBV với nồng độ cao (HBV DNA > 106 copies/ml) hoặc HBeAg dương, cần được tư vấn và điều trị dự phòng lây truyền với Tenofovir, từ tuần 28 của thai kỳ và duy trì 1-3 tháng sau sinh. Theo dõi sát mẹ sau khi ngưng thuốc dự phòng vì có thể xuất hiện viêm gan bùng phát.

- Có thể cho bé đã tiêm chủng sau sinh bú mẹ.

Dự phòng viêm gan siêu vi B bùng phát khi điều trị hóa trị liệu hoắc thuốc ức chế miễn dịch (UCMD) cho người nhiễm HBV

- Tất cả BN nhiễm HBV khi bị hóa trị liệu hoặc điều trị ức chế miễn dịch (UCMD) điều có nguy cơ tái hoạt HBV. Cần xét nghiệm HBsAg hoặc Anti-HBc IgG (nếu HBsAg âm) trước điều trị UCMD, hóa trị liệu, để xác định tình trạng nhiễm HBV và xem xét điều trị dự phòng viêm gan B mạn bùng phát bằng thuốc kháng virus (ETV, TDF hoặc LAM).

- Thời gian: tiếp tục ít nhất 12 tháng sau khi ngưng trị liệu UCM, hóa trị liệu.

Hãy liên hệ với tôi: BS Thế: 0967 944 226

Để được khám, chẩn đoán và điều trị viêm gan B mạn sớm nhất.

 
Nếu bạn muốn biết:
  1. Viêm gan B mạn và nhiễm siêu vi B mãn tính khác nhau như thể nào?

  2. Phác đồ điều trị nào có hiệu quả cao nhất, an toàn nhất?

  3. Tác dụng phụ của thuốc có nhiều không? làm sao để khắc phục?

  4. Chi phí xét nghiệm và điều trị là bao nhiêu mỗi tháng?

  5. Làm thế nào để ngừng điều trị mà không bị bùng phát viêm gan trở lại?

  6. Sống xa TP HCM, Hà Nội ...  thì mua thuốc và điều trị như thế nào để không phải đi lại nhiều? ...

Đừng ngần ngại hãy liên hệ với tôi: 

BS Thế: 0967 944 226

Tôi sẽ giúp bạn điều trị: Hiệu quả cao, an toàn và tiết kiệm nhất

Tôi sẵn sàng tiếp đón bạn tại các địa chỉ sau:

Tại TPHCM

Phòng khám BS Thế Số nhà 855 Nguyễn Kiệm, Phường 03, Gò Vấp, TP HCM(Ngay cạnh Phòng Khám đa khoa Anh Bảo, Gần đối diện cổng chính Bệnh viện 175). Thời gian khám và tư vấn từ 08h - 20h các ngày trong tuần(Xin vui lòng điện thoại  cho BS Thế 0967 944 226 để đặt lịch trước).